Deux Types D’Alopécie Frontale : Alopécie de Traction et Alopécie Fibrosante Frontale – Recommandations Cliniques et Traitements Prometteurs

Introduction 

L’alopécie de traction (AT) est une forme de perte de cheveux causée par la tension et la traction répétitives des cheveux¹. Ce phénomène est particulièrement fréquent chez les femmes d’origine afro-caribéenne qui ont des cheveux afro-texturés. Il est attribuable à la prévalence plus élevée des coiffures qui appliquent une haute tension sur les cheveux, comme les tresses et les torsades². Cependant, elle a également été signalée dans d’autres catégories de patients, notamment les ballerines³, les gymnastes et les patients qui portent certains types de couvre-chefs⁴. L’AT est généralement de nature biphasique, commençant par un stade précoce non cicatriciel (sans cicatrice) qui peut évoluer vers une alopécie cicatricielle et permanente sous l’effet d’une tension prolongée⁵. À l’inverse, l’alopécie fibrosante frontale (AFF) est une variante du lichen planopilaris (LPP) qui se présente comme une alopécie cicatricielle inflammatoire. L’AFF est cliniquement caractérisée par une alopécie permanente, une évolution clinique imprévisible et un schéma d’implication en forme de bande dans la ligne frontale et temporale des cheveux⁶. L’AFF touche principalement les femmes ménopausées, comme l’a décrit Kossard⁷, bien que des cas aient été signalés chez les femmes en préménopause et les hommes⁸. 

Lorsque la perte de cheveux se situe dans la région frontotemporale, la distinction en l’AT et l’AFF peut être difficile à établir. Tout particulièrement, l’AT capillaire marginale ou frontale peut ressembler de près au schéma de perte de cheveux en bandoulière observé chez les patients atteints d’AFF. Par conséquent, la délimitation des présentations cliniques et des caractéristiques distinctives de chaque affection joue un rôle important. Le présent article décrit les paramètres cliniques de chaque diagnostic de manière à permettre un diagnostic et un traitement précis.

Examen clinique

L’alopécie de traction (AT) est directement liée à un traumatisme mécanique et à la traction répétitive des coiffures qui exercent une tension excessive. Il est donc essentiel de s’enquérir des habitudes de soins capillaires au moment de déterminer les antécédents. Les femmes qui ont des cheveux afrotexturés sont celles qui sont les plus vulnérables, en raison de la prévalence accrue des styles de coiffure à risque élevé, comme les torsades, les tresses, les corniches, les tissages qui exercent une tension et qui impliquent l’ajout de cheveux, et les tresses rastas dont le poids augmente à mesure qu’elles vieillissent et s’allongent^9,1. Les produits chimiques de relaxation et de défrisage des cheveux associés à des extensions artificielles sont également fortement associés à un risque accru d’AT¹⁰. Ce risque accru est dû au fait que les cheveux existants sont affaiblis de manière permanente et que les coiffures basées sur la tension ou les cheveux ajoutés exercent une tension additionnelle sur les mèches de cheveux. Il est important de noter que, bien que l’AT soit plus prévalente chez les patients afro-antillais, elle est davantage liée aux pratiques courantes de coiffure plutôt qu’aux types de cheveux afro-texturés, car des pratiques semblables de coiffure produisent la même sémiologie dans d’autres groupes. Les exemples comprennent les tresses et les queues de cheval serrées, les pratiques religieuses (comme la torsion des cheveux chez les garçons et les hommes sikhs), les écharpes serrées, les extensions¹¹, les bigoudis et les chignons³.

Les caractéristiques cliniques de l’alopécie de traction dépendent fortement du niveau de traumatisme mécanique et du stade de la maladie. La présentation la plus courante de l’AT est l’alopécie marginale qui touche le cuir chevelu frontal et temporeal, tandis que l’alopécie non marginale la moins courante entraîne une perte de cheveux dans d’autres régions comme le cuir chevelu intérieur¹. Dans les premiers temps, les patients admettent avoir ressenti une douleur ou un mal de tête après l’installation de la coiffure. L’AT est non cicatrisante et peut se manifester sous la forme d’une légère diminution de la densité capillaire ou de petites taches alopéciques. Parmi les premiers signes cliniques, mentionnons la présence d’une folliculite de traction, qui produit un érythème périfolliculaire, des papules et des pustules dans les zones où la tension est la plus élevée¹². Le « signe de la frange » est typiquement présent. Il se caractérise par la présence de poils fins ou miniaturisés qui restent à la marge de la ligne frontale des cheveux avec une perte de cheveux à l’arrière de la frange¹³. Il peut également y avoir des moulages de cheveux, qui sont de fines concrétions cylindriques de couleur blanche qui enveloppent la tige du cheveu¹⁴. Une alopécie permanente peut survenir en cas de traumatisme mécanique persistant.

Contrairement à la pathogenèse mécanique de l’AT, l’alopécie fibrosante frontale (AFF) est fondamentalement une alopécie cicatricielle. La pathogenèse de l’AFF est mal comprise, mais on pense que le LPP en général se produit par l’entremise d’un processus inflammatoire¹⁵. Dans l’ensemble, le LPP semble être plus fréquent chez les femmes que chez les hommes¹⁶. La présentation classique de l’AFF est une perte de cheveux en bandeau à la ligne frontale chez les femmes ménopausées^17-19. L’AFF peut également se manifester chez les femmes en préménopause, mais elle est rare chez les hommes⁶. De nombreuses études ont également démontré un lien étroit entre les maladies thyroïdiennes (particulièrement l’hypothyroïdie) et l’AFF^21,22.

Bien que la distribution en bande de l’AFF se produise surtout au niveau de la ligne frontale des cheveux, la cicatrisation peut s’étendre aux régions préauriculaires et rétro-auriculaires du cuir chevelu²³. Elle peut également affecter d’autres zones, notamment la région occipitale et les marges auriculaires²⁴. Alors que l’AT n’affecte que la zone du cuir chevelu sous tension, l’AFF provoque couramment une perte de cheveux au niveau des sourcils. Chez les hommes atteints d’AFF, on observe parfois une perte de cheveux au niveau de la ligne frontale, des sourcils, de la barbe et des favoris²⁵. Les cliniciens peuvent également remarquer un petit nombre de cheveux isolés ou solitaires dans la bande d’alopécie²⁶. Les autres caractéristiques cliniques sont les ouvertures folliculaires érythémateuses et hyperkératosiques, l’hypopigmentation²⁷ et la trichodynie²⁸ chez les Caucasiens. Il est intéressant de noter que les patients à la peau brune et aux cheveux afro-texturés présentent généralement moins d’érythème et peuvent plutôt présenter une hyperpigmentation périfolliculaire.

Histopathologie

Comme l’AT a un cours biphasique, les résultats histopathologiques diffèrent selon la gravité et le stade de l’alopécie. L’AT précoce se caractérise par un duvet normal, par la trichotillomanie, et par une diminution des follicules télogènes et catagènes²⁹. Au stade tardif, l’AT entraîne une cicatrisation avec une densité folliculaire réduite, une rétention des glandes sébacées et une diminution du nombre de follicules terminaux (abandon folliculaire)²⁹. À l’inverse, les alopécies cicatricielles primaires, comme l’AFF, se caractérisent par le remplacement des unités folliculaires détruites par des tissus fibreux³⁰ ainsi que par la disparition des ostiums folliculaires³¹. L’AFF est une alopécie cicatricielle primaire lymphocytaire avec inflammation périfolliculaire et infiltration de cellules lymphocytaires au niveau de l’infundibulum et de l’isthme³².

Prise en charge thérapeutique

Les deux types d’alopécie peuvent être pris en charge en fonction de leur gravité clinique et de leur progression, ainsi que de la préférence des patients pour une prise en charge sans ordonnance par rapport à une prise en charge sur ordonnance (Tableau 1). 

Tableau 1 Prise en charge de l’alopécie de traction (AT) et de l’alopécie fibrosante frontale (AFF) * Traitement hors AMM

Prise en charge comportementale

Pour les deux formes d’alopécie, il est essentiel de réduire au minimum les dommages au cuir chevelu frontal. Chez les patients atteint d’AT, il est primordial de réduire au minimum, voire éviter, les coiffures avec tension ou traction. Il est utile de faire une rotation des parties du cuir chevelu pour les coiffures typiques ou de porter les cheveux de façon plus détendue, comme un chignon bas³³. Pour les femmes et les hommes qui portent un couvre-chef par observance religieuse, des ajustements, comme l’application d’un bandeau de coton au niveau de la racine des cheveux, puis du turban ou du hijab par la suite, aideront à alléger la tension. En ce qui concerne l’AFF, on observe une certaine corrélation entre sa provocation et un traumatisme mécanique ou thermique antérieur au niveau du cuir chevelu³⁴. Des dermatologues australiens ont proposé une association entre l’AFF et l’application d’un écran solaire à la racine des cheveux, y compris la repousse des cheveux après l’arrêt de son utilisation³⁵. Par conséquent, il est préférable d’éviter ces déclencheurs potentiels sur ces zones de cuir chevelu.

Traitements topiques

Chez les patients atteints d’AT et d’AFF, une thérapie topique peut être utilisée pour limiter l’inflammation, tout particulièrement aux premiers stades de l’affection, ou si des symptômes comme un érythème, une sensation de sensibilité et un œdème sont présents. L’utilisation d’un stéroïde de puissance moyenne, comme la lotion de valérate de bétaméthasone à 0,1 % peut contribuer à atténuer les symptômes cliniques. Avec avoir mis fin à l’utilisation de la coiffure incitative, l’utilisation de préparations topiques de minoxidil peut stimuler la repousse des cheveux³⁶. 

Interventions thérapeutiques

Des rapports portant sur la repousse des cheveux après l’injection d’acétonide de triamcinolone à 5 mg/mL (Kenalog) au cuir chevelu touché par l’AT font de ce médicament un traitement qui pourrait être administré en cabinet à des intervalles de 6 à 8 semaines³⁷. Un risque de douleur et d’atrophie au point d’injection est toutefois présent. L’application de Kenalog, à des intervalles de 8 à 12 semaines, est considérée comme le traitement de référence chez les patients atteints d’AFF. Ce traitement contribuerait à neutraliser la présence et l’activité des cytokines inflammatoires³⁸. Quelques rapports démontrent que le plasma riche en plaquettes (PRP) utilisé dans le traitement contre l’AFF permet de freiner avec succès la progression des symptômes et de favoriser la repousse des cheveux³⁹. Les patients doivent connaître le coût du traitement et savoir qu’ils pourraient avoir besoin de séances d’entretien continues pour maintenir son effet.

Traitement oral

Si Minoxidil ne peut être qualifié de traitement miracle, des données probantes laissent entendre que son utilisation hors indication par voie orale, à raison de 1,25 à 2,5 mg au coucher, favorise une repousse des cheveux chez les patients atteints d’AT non polymérisée⁴⁰. Les résultats sont constatés après 3 à 6 mois d’utilisation régulière. Les patients doivent être informés du risque d’hypertrichose extra-scalpaire. Toute une gamme de thérapies orales est à la disposition des patients atteints d’AFF, dont beaucoup sont similaires au LPP. Pendant la phase aiguë, de courtes doses de doxycycline, un antibiotique de la famille des tétracyclines, peuvent aider à réduire l’érythème du cuir chevelu et les symptômes inflammatoires. Des cas de succès thérapeutiques contre le LPP ont été observés avec des immunomodulateurs, comme la cyclosporine, le méthotrexate et le mycophénolate mofétil. Ces traitements ont tous apporté une amélioration clinique supérieure à celle de l’hydroxychloroquine⁴¹. Étant donné sa relation avec le lichen planus, le traitement par acitrétine rétinoïde peut être une option thérapeutique qui évite également l’immunosuppression. Les patients doivent toutefois être informés du potentiel d’effluves télogènes associés à ce traitement. Le traitement au finastéride pourrait être utile, peut-être en raison de l’activité androgénétique simultanée de l’alopécie. Enfin, l’utilisation de modificateurs de la réponse immunitaire, comme la pioglitazone, a un rôle thérapeutique, tout particulièrement pour les patients qui présentent des symptômes cliniques associés à leur perte de cheveux⁴².

Traitements chirurgicaux

Des rapports font état de la réussite de la correction de l’AT avec la greffe de cheveux chez des patients ayant des cheveux afro-texturés et des cheveux raides^43,44. Si l’état du patient atteint d’AFF est stable depuis 12 mois, celui-ci peut être candidat à une greffe de cheveux. La chirurgie du cuir chevelu a également été associée à l’incitation à l’ADF45 et doit donc être considérée comme une thérapie de dernier recours avec un patient qui comprend parfaitement le potentiel d’un résultat paradoxal.

Conclusion

Ces deux formes de perte de cheveux, soit l’AT et l’AFF, ont en commun une prédilection pour le cuir chevelu frontal et des options thérapeutiques qui se chevauchent. La perspicacité clinique et l’expérience thérapeutique des dermatologues sont celles qui sont les mieux adaptées pour confirmer leurs diagnostics et optimiser la thérapie. Les descriptions des paramètres d’évaluation clinique, de leurs caractéristiques histologiques et des options de prise en charge fournies ici constituent un cadre permettant d’assurer une gestion clinique complète et une amélioration.