La morphée à travers les âges

Introduction

La morphée, également appelée sclérodermie localisée, est une affection fibrosante d’origine immunitaire qui affecte la peau, avec une extension variable aux structures sous-jacentes. Elle se manifeste le plus souvent chez des enfants âgés de 2 à 14 ans et chez des adultes au cours de la quarantaine¹.

Pathogenèse

Notre compréhension de la pathogenèse de la morphée évolue constamment, à mesure que nous comprenons mieux la maladie. Chez une personne prédisposée, la lésion microvasculaire est la première étape de la pathogenèse de la morphée, de multiples facteurs déclencheurs potentiels étant impliqués, notamment : infections, médicaments et traumatismes¹. Les molécules d’adhésion cellulaire et l’interleukine-8 (IL-8) attirent l’infiltrat lymphocytaire et l’activation de la voie des lymphocytes T auxiliaires de type 1 (Th1)/Th17, conduisant à l’apparition de plaques inflammatoires précoces. De multiples cytokines, notamment l’IL-2, l’IL-6, l’IL-4 et l’IL-13, interviennent dans ce processus, l’augmentation de leurs taux étant corrélée à la sévérité de la maladie dans les formes généralisées et linéaires.² Il a également été démontré que les niveaux d’IL‑4 et d’IL-6 diminuent parallèlement à l’atténuation de la maladie. L’activation de la voie Th2 conduit au développement d’une fibrose et de lésions. Il existe des données probantes contradictoires concernant le rôle du facteur de croissance transformant (TGF-ß) dans la pathogenèse de la morphée.

Présentation clinique

Il existe de nombreux sous-types de morphée et l’aspect des plaques varie en conséquence. En phase inflammatoire, les lésions de morphée en plaques peuvent être ovoïdes ou linéaires, avec des degrés variables d’érythème et d’induration selon la profondeur de l’atteinte (Figure 1). Chez les enfants, les plaques inflammatoires précoces du visage peuvent ressembler à une malformation capillaire ou à un sinus péricrânien, une anomalie veineuse congénitale dans laquelle les veines épicrâniennes se connectent aux sinus duraux intracrâniens. Les plaques circonscrites indurées peuvent présenter un aspect similaire à une nécrobiose lipoïdique ou à un myxœdème prétibial.

Figure 1 : Photo de la morphée sur l’abdomen du patient

Les plaques peuvent évoluer au fil du temps pour devenir plus scléreuses, puis finalement atrophiques, l’hyper- et l’hypopigmentation étant les caractéristiques les plus saillantes au niveau des lésions brûlées. Toutes les plaques ne passent pas par ces trois phases classiques (inflammation précoce, sclérose ultérieure et atrophie finale). Dans les formes profondes de la morphée, les modifications épidermiques peuvent être absentes.

Diagnostic et bilan

Des recommandations de consensus pour le diagnostic et le traitement de la sclérodermie localisée ont été publiées, y compris les recommandations de consensus 2019 de l’EULAR pour la sclérodermie localisée juvénile et les recommandations du Forum européen de dermatologie de 2017^3,4.

Le diagnostic de la morphée peut généralement être établi cliniquement, une biopsie étant nécessaire dans les cas présentant une symptomatologie moins classique. Plusieurs systèmes de classification ont été proposés pour la morphée (Tableau 1)⁵. La classification de Peterson comprend cinq groupes : plaque, généralisée, bulleuse, linéaire et profonde. Les critères de Laxer, proposés en 2006, diffèrent en ce qu’ils ne comportent pas de variante bulleuse et classent l’atteinte profonde comme un sous-type de morphée circonscrite. Enfin, les critères proposés par le Forum européen de dermatologie comportent 6 sous-types et incluent la fasciite éosinophile. Chez les enfants, la présentation la plus fréquente de la morphée est linéaire alors que, chez les adultes, il s’agit de plaques. Les critères de Laxer ont permis de classer avec succès 95 % (n = 900) des patients lors d’une étude récente, contre 56 % (n = 533) et 52 % (n = 487) sur la base, respectivement, des critères de Peterson et de la classification du Forum européen de dermatologie⁵.

Tableau 1 : Systèmes de classification de la morphée; d’après Prasad et al⁵.

Les examens de laboratoire doivent inclure les marqueurs de l’atteinte systémique et les analyses sanguines de référence en vue d’un éventuel traitement systémique en cas d’indication. Le dépistage des manifestations extracutanées, présentes chez jusqu’à 25 % des patients, doit être orienté en fonction de la localisation de la morphée et des signes ou symptômes.

Plusieurs auto-anticorps sont plus fréquents chez les patients atteints de morphée, mais leur dépistage n’est recommandé qu’en cas de suspicion clinique d’affections auto-immunes concomitantes⁶. Des taux élevés d’anticorps antinucléaires (AAN) sont signalés chez 23 à 68 % des patients, généralement définis comme des titres au minimum > 1:80. L’association d’AAN positifs et d’anticorps anti-histone ou d’anti-ADN simple brin (anti-ADNsb) positifs a été associée à une maladie plus sévère dans une cohorte de 187 adultes et enfants atteints de morphée linéaire, définie par des limitations fonctionnelles, une atteinte étendue de la surface corporelle et des lésions cutanées importantes⁷. Le facteur rhumatoïde, qui est élevé chez 3 à 16 % des patients, a été le plus fréquent dans une cohorte pédiatrique de 750 patients et était corrélé à l’arthrite et aux manifestations musculo-squelettiques ^6,8. Les marqueurs inflammatoires sont rarement élevés, bien qu’une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) puisse être observée chez les enfants présentant une atteinte articulaire⁹.

Le lichen scléreux peut coexister avec la morphée, tant génitale (n = 8) qu’extragénitale (n = 19), comme cela a été signalé chez jusqu’à 6 % des patients atteints de morphée sur la base d’une cohorte de 472 adultes et enfants. Ces données suggèrent que, par rapport au lichen scléreux observé dans la population générale, le lichen scléreux a été significativement plus fréquent chez les patients atteints de morphée, comme l’indique un rapport de cotes de 18,1 dans cette cohorte de patients. Chez les patients souffrant de morphée, il peut s’avérer utile de procéder à un dépistage sous forme de questions et d’un examen clinique minutieux visant à détecter une sclérose concomitante du lichen¹⁰.

Dans de nombreuses études, des anomalies au niveau du système nerveux central (SNC), des yeux et des dents ont été associées à une morphée affectant la tête¹¹. Un large éventail d’anomalies du SNC ont été signalées chez les patients atteints de morphée de la tête, la plus fréquente étant des lésions de la substance blanche ipsilatérales aux plaques cutanées, mais des anomalies controlatérales ont également été rapportées. Les patients présentant des anomalies ne sont pas toujours symptomatiques. Les recommandations préconisent une IRM cérébrale de dépistage au sein de cette population^3,4. L’imagerie doit inclure un produit de contraste, mais il est peu probable que l’imagerie vasculaire soit utile, et une nouvelle imagerie doit être demandée en cas de modification des symptômes¹¹.

Les manifestations oculaires sont également plus fréquentes chez les patients présentant des lésions faciales ou des manifestations du SNC, et comprennent l’uvéite antérieure, l’épisclérite, l’énophtalmie et la lagophtalmie¹¹. Il est recommandé de procéder à une évaluation ophtalmologique initiale, avec examen à la lampe à fente, ainsi qu’à une réévaluation continue tous les 6 à 12 mois.

Des modifications dentaires, notamment un raccourcissement des racines, des dents secondaires manquantes et une résorption alvéolaire, ont été signalées à l’imagerie chez des patients atteints du syndrome en coup de sabre (ECDS) ou du syndrome de Parry-Romberg (PRS)¹¹ (Tableau 2).

Tableau 2 : Investigations/évaluations potentielles pouvant être envisagées; avec l’aimable autorisation de Cathryn Sibbald, M.D.

Bien que l’imagerie ne soit pas systématiquement recommandée pour la morphée localisée de la tête, elle peut se révéler utile; l’expérience montrant que l’IRM permet de mettre en évidence l’étendue ou l’activité de la maladie au-delà de ce qui peut être observé à l’examen clinique¹².

Il est généralement admis que la sclérose systémique (ScS) est distincte de la morphée et qu’il est assez rare que des patients soient atteints des deux formes. Cependant, une revue systématique et une méta-analyse de 5 études portant sur 1 082 patients d’un âge moyen compris entre 36 et 55 ans, et majoritairement de sexe féminin, ont rapporté une présence concomitante de ScS et de morphée chez 2,4 à 7,4 % des patients¹³. Une analyse a également révélé que les patients atteints à la fois de ScS et de morphée avaient tendance à être positifs pour les AAN et à présenter le syndrome de Raynaud. Les auteurs formulent l’hypothèse que ces caractéristiques, ainsi que la présence de motifs sclérodermiques au niveau des plis des ongles chez un patient atteint de morphée, devraient inciter à procéder à un dépistage plus poussé d’une éventuelle ScS.

Évaluation

De multiples outils cliniques ont été étudiés pour évaluer la sévérité clinique et la réponse au traitement, tous présentant des limites.

L’un des outils d’évaluation les plus courants et les plus validés est le LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool), qui comprend un indice de sévérité cutanée (LoSSI) et un indice de lésions cutanées (LoSDI)¹⁴. Avec cet outil, les marqueurs d’activité comprennent les lésions nouvelles ou en expansion, l’érythème et l’induration sur les bords des plaques. Les indices de lésions comprennent l’hyper- et l’hypopigmentation, l’atrophie sous-cutanée et dermique et l’induration centrale. Malheureusement, cet outil n’inclut pas les plaques blanches cireuses qui sont également des marqueurs d’une maladie active. Une documentation photographique est recommandée en même temps que l’utilisation de l’outil d’évaluation LoSCAT, si possible⁴.

Les outils moins couramment adaptés sont la thermographie infrarouge et l’échographie à haute fréquence. Outre le besoin d’équipement, ces outils présentent aussi d’autres limites, à savoir la faible spécificité de la thermographie et le manque de standardisation pour l’échographie, ce qui explique qu’ils ne soient pas inclus dans les recommandations^3,4.

Traitements

Les schémas de traitement topique sont répertoriés dans le Tableau 3. Les deux recommandations (les recommandations de consensus de 2019 de l’EULAR pour la sclérodermie localisée juvénile et les recommandations de 2017 du Forum européen de dermatologie) incluent des traitements topiques en tant qu’options de première intention pour les plaques limitées en taille et en profondeur (ne s’étendant pas plus profondément que le derme)^3,4. Le calcipotriol, le tacrolimus et les corticostéroïdes sont tous inclus dans ces recommandations, malgré le manque de preuves à l’appui de leur utilisation, et l’occlusion est suggérée pour améliorer l’efficacité de tous les traitements⁴. D’autres agents associés à des preuves limitées incluent l’imiquimod, le crisaborole et la hyaluronidase.

Tableau 3 : Traitements topiques, d’après LaChance et al.²

Les traitements topiques doivent être poursuivis pendant au moins 3 mois car le délai pour obtenir une réponse clinique dans la sclérose peut aller de 8 à 12 semaines. Après 3 mois, il est recommandé d’utiliser les traitements topiques à base de corticostéroïdes de façon intermittente plutôt que continue⁴.

L’atténuation de la morphée en plaques par la photothérapie a été décrite en utilisant les longueurs d’onde UVA et UVB². Les UVA présentent l’avantage d’une activation potentielle de la collagénase et d’une pénétration plus profonde, mais leur disponibilité peut être limitée dans certaines cliniques.

Les médicaments systémiques sont recommandés pour les lésions actives étendues, à progression rapide, susceptibles de provoquer des contractures articulaires ou situées sur le visage^3,4. Une revue systématique récente a porté sur 742 patients traités par des agents systémiques, le méthotrexate et le mycophénolate mofétil étant les immunosuppresseurs les plus couramment utilisés¹⁵. 

Le méthotrexate est considéré comme un agent de première intention à la fois chez les enfants et les adultes. Les corticostéroïdes systémiques (méthylprednisolone ou prednisone) peuvent être utilisés en sus pendant les 3 à 6 premiers mois du traitement. Une revue basée sur des preuves évaluant l’utilisation de traitements immunosuppresseurs systémiques pour le traitement de la morphée a inclus une comparaison de l’association de méthotrexate et de stéroïdes chez des enfants et des adultes atteints de morphée, tous démontrant une meilleure réponse avec le traitement combiné¹⁵.

Le mycophénolate mofétil a démontré son efficacité chez des patients réfractaires au méthotrexate, lors d’études portant sur des enfants et des adultes, avec une amélioration documentée chez 87-91 % des patients^16,17. Chez les patients présentant des contre-indications ou une absence de réponse clinique, de multiples agents systémiques différents ont été utilisés, tous avec des preuves limitées; ils sont énumérés dans le Tableau 4.

Tableau 4 : Traitements systémiques, d’après Abduelmula et al.¹⁵
SC : voie sous-cutanée

Les interventions chirurgicales peuvent améliorer le volume, la symétrie et le contour chez des patients; elles incluent des greffes de graisse, d’os et de cartilage, ou des produits de comblement injectables tels que l’acide hyaluronique¹⁸. Le moment optimal pour une intervention chirurgicale ne fait pas l’objet d’un consensus absolu, mais, en général, la plupart des cliniciens préconisent d’attendre que la maladie soit inactive pour réduire au minimum tout risque de réactivation ou de récidive¹⁸.

La physiothérapie et la thérapie manuelle doivent être ajoutées à la thérapie topique et systémique dans tous les types de morphée qui entraînent des restrictions de mouvement⁴. Le massage et le drainage lymphatique peuvent également être bénéfiques dans les types scléreux de morphée.

Résultats

Le risque de récidive peut atteindre 30 à 45 % dans certaines cohortes^19,20. L’âge avancé au début de la maladie est un facteur de risque de récidive, avec d’autres facteurs de risque prédictifs potentiels, incluant une maladie linéaire sur les membres, la présence de manifestations extracutanées et des taux élevés d’AAN. Il est recommandé de poursuivre les traitements systémiques pendant au moins 24 mois, bien que certains experts préconisent la poursuite du traitement pendant trois ans^3,4.

Conclusion

Il est nécessaire de disposer de plus de données sur les résultats à long terme et il est à espérer que les registres de patients actuels et futurs permettront de recueillir ces données longitudinales importantes, afin de mieux orienter les stratégies de traitement et d’enrichir les connaissances actuelles sur la pathogenèse et les associations médicamenteuses.