Le point sur la Prise en Charge de L’Hyperpigmentation Faciale : Peut-on Utiliser Autre Chose Que L’Hydroquinone?

Le profil multiculturel de l’Amérique du Nord est en train de changer. Aux États-Unis, la population des minorités visibles devrait atteindre 50 % d’ici 2050¹. De même, au Canada, on prévoit que, au cours de la prochaine décennie, la couleur de la peau de près d’une personne sur trois au Canada correspondra aux phototypes IV à VI selon la classification de Fitzpatrick, alors que 60 % des résidents de Toronto et de Vancouver seront membres d’une minorité visible².

Bien que des troubles cutanés courants comme l’acné et la dermatite soient prévalents dans tous les groupes ethniques, certains problèmes, comme la dyschromie, sont plus facilement observables chez les patients ayant une peau plus foncée. Dans une étude comparant les dix diagnostics dermatologiques les plus fréquents chez les patients de race noire et les patients de race blanche aux États-Unis, les troubles de la pigmentation étaient la deuxième raison la plus fréquente pour laquelle les patients de race noire consultaient un dermatologue³. Cette fréquence accrue de troubles de la pigmentation a également été observée dans les communautés asiatiques, latino-américaines, africaines et afro-caribéennes^4-6. Les troubles de la pigmentation ne figuraient pas toutefois parmi les dix diagnostics en dermatologie les plus fréquents chez les patients de race blanche³. Il existe deux principaux types de dyschromie : mélanique et non-mélanique. Les dyschromies mélaniques sont attribuables à une perturbation des processus mélanocytaires, alors que les dyschromies non mélaniques sont associées à d’autres causes, telles que des anomalies vasculaires. Les dyschromies mélaniques peuvent être subdivisées en troubles d’hyperpigmentation et d’hypopigmentation^5,7. En général, à l’exception du vitiligo, les troubles d’hyperpigmentation, comme le chloasma et l’hyperpigmentation postinflammatoire, constituent la grande majorité des troubles de la pigmentation de la peau chez les patients de couleur⁴. Il a été démontré que ces affections, surtout lorsqu’elles touchent le visage, compromettent la qualité de vie et provoquent une détresse psychosociale considérable^7,8. Il est donc essentiel pour le dermatologue praticien de disposer d’une boîte à outils contenant des options thérapeutiques efficaces.

Le processus complexe de la pigmentation de la peau joue un rôle central dans la compréhension des options thérapeutiques en présence de dyschromie mélanique⁷. Les étapes en cause sont les cibles principales des thérapies traditionnelles et émergentes. La pigmentation de la peau est déterminée génétiquement, mais d’autres facteurs, comme l’état hormonal, l’exposition aux rayons ultraviolets, les traumatismes et l’âge, jouent également un rôle⁷. Les étapes et les objectifs du traitement contre la pigmentation cutanée sont décrits dans la Figure 1^9,10.

Figure 1. Stades de développement des mélanocytes, formation et mélanisation des mélanosomes, et transfert de la mélanine aux kératinocytes; d’après Lambert et al, 2019

Le traitement contre l’hyperpigmentation faciale est extrêmement difficile, surtout chez les patients qui présentent un phototype de peau plus élevé selon la classification de Fitzpatrick. Les préoccupations concernant l’efficacité, l’innocuité et le coût à long terme des traitements traditionnels ont mené à la mise au point de diverses nouvelles solutions de rechange en émergence pour la peau des patients de couleur¹¹.

Prise en charge

Stratégies axées sur le comportement :

Les stratégies axées sur le comportement jouent un rôle de premier plan dans la prise en charge de l’hyperpigmentation faciale. La prise en charge de la cause sous-jacente, l’évitement du traumatisme causé par la manipulation de la peau ou les attouchements et le maquillage de camouflage jouent tous un rôle important dans le traitement contre l’hyperpigmentation¹². L’évitement du rayonnement ultraviolet est depuis longtemps considéré comme un élément central dans la prise en charge des dyschromies mélaniques¹². Il a récemment été démontré toutefois que le rayonnement optique visible aggravait l’hyperpigmentation faciale. En effet, il a été clairement établi que la protection contre le rayonnement optique visible à l’aide d’écrans solaires contenant de l’oxyde de fer (teintés ou minéraux) améliore l’apparence associée à l’hyperpigmentation^13,14. Enfin, le teint associé au passage du temps est aussi un concept important qu’il faut aborder avec les patients, tout particulièrement ceux qui présentent une hyperpigmentation post-inflammatoire (HPI). Les patients sont souvent encouragés lorsqu’on leur rappelle que la résolution de la pigmentation est un processus qui s’échelonne sur un certain temps, mais qu’il s’accompagne d’une atténuation. Dans une étude portant sur l’HPI en présence d’acné, l’HPI s’est résorbée spontanément chez 57 % des patients en 40 semaines¹⁵.

Traitements topiques :

Hydroquinone

L’hydroquinone est l’agent topique de référence dans le traitement des patients qui présentent une hyperpigmentation faciale. L’hydroquinone est un inhibiteur de la tyrosinase qui entrave la production de mélanine à partir de la tyrosine. Les données probantes les plus solides en faveur de son utilisation portent sur le chloasma, à raison d’une concentration de 4 %¹¹. Lorsqu’elle est utilisée en association avec des rétinoïdes et des corticostéroïdes topiques, soit le traitement popularisé pour la première fois par Kligman¹⁶, son efficacité s’est avérée encore plus efficace que son utilisation en monothérapie¹⁷. Les effets secondaires les plus courants de l’hydroquinone sont la rougeur et l’irritation, qui, si elles persistent, peuvent entraîner un effet indésirable, soit une hyperpigmentation postinflammatoire. Dans ce cas, il est préférable de demander au patient d’arrêter de l’utiliser. L’« effet hydroquinonique » est un autre effet secondaire de l’hydroquinone.¹⁷ Ce phénomène se caractérise par une bordure d’hypopigmentation qui forme un cercle entourant une macule foncée. Cet effet secondaire serait attribuable au blanchiment de la peau environnante normale en raison de l’application, avec le bout des doigts, d’hydroquinone sur de petites macules pigmentées. L’utilisation prolongée de l’hydroquinone accroît le risque de manifestation d’une conséquence rare mais significative, soit l’ochronose exogène, ou la pigmentation périphérique permanente de la peau¹⁷. Un certain nombre d’études ont toutefois démontré que l’hydroquinone peut être utilisée sans risque de façon continue pendant au moins six mois, voire jusqu’à un an, sans risque d’ochronose^18-20. Au-delà d’un an, le risque semble légèrement plus élevé, et d‘autres thérapies devraient être envisagées¹⁷.

Traitements topiques autres que l’hydroquinone pour la prise en charge de l’hyperpigmentation

Traitements sous ordonnance :

Rétinoïdes

Les rétinoïdes topiques sont utilisés en monothérapie ou en association avec d’autres agents chez les patients atteints d’hyperpigmentation faciale. Les rétinoïdes sont des analogues de la vitamine A qui agissent de différentes façons sur la pigmentation. Les rétinoïdes présentent des propriétés anti-inflammatoires et modulent la prolifération, la différenciation et l’apoptose cellulaires²¹. Les rétinoïdes topiques prescrits le plus souvent sont la rétinoïne, le tazarotène et l’adapalène, qui ont tous démontré leur efficacité dans le traitement des patients d’hyperpigmentation faciale²². La trétinoïne est un métabolite naturel du rétinol de première génération. Il semble que la trétinoïne inhibe la transcription de la tyrosinase et interrompt la biosynthèse de la mélanine. L’effet le plus important de la trétinoïne dans la pigmentation faciale repose sur ses propriétés desquamatives qui entraînent une réduction globale de la mélanine pigmentaire¹⁵. Le tazarotène et l’adapalène sont tous deux des rétinoïdes synthétiques. Dans une étude contrôlée à l’insu avec répartition aléatoire des sujets comparant deux traitements chez des patients atteints d’acné, on a constaté que la crème de tazorotène, à raison de 0,1 %, s’est avérée plus efficace que le gel d’adapalène, à raison de 0,3%, dans le traitement des patients atteints d’une HPI associée à l’acné²³. Le principal effet secondaire des rétinoïdes topiques est la dermatite rétinoïde. Il a été démontré que cet effet secondaire se manifeste chez jusqu’à 50 % des patients qui utilisent ces agents¹⁷. Chez les patients de couleur, cet effet secondaire est souvent associé à l’HPI. La réduction de ce risque comprend l’application d’un agent hydratant, un titrage plus lent à la hausse et la sélection de véhicules moins irritants. Récemment, une lotion à 0,045 % de tazarotène a été homologuée aux États-Unis. Ce nouveau véhicule est prometteur, car les essais cliniques démontrent une réduction de l’irritation cutanée par rapport aux formulations précédentes de tazarotène²⁴. 

Acide azélaïque

Bien que l’acide azélaïque ait été homologuée au Canada pour le traitement des patients atteints d’acné rosacée, elle peut également être utilisé chez les patients atteints de chloasma ou d’HPI. L’acide azélaïque est un acide dicarboxylique naturellement présent dans les cultures de Malassezia furfur. L’acide azélaïque corrige l’hyperpigmentation en inhibant la tyrosinase²². 

Acide kojique

L’acide kojique est un métabolite de diverses espèces fongiques, notamment : acétobacter, Aspergillus et pénicilline. Ce puissant inhibiteur de l’activité de la tyrosinase a été principalement étudié chez des patients qui présentaient un chloasma. En monothérapie, il n’est pas aussi efficace que l’hydroquinone pour corriger l’hyperpigmentation faciale mais, lorsqu’il est utilisé en association avec l’hydroquinone ou des corticostéroïdes topiques, son efficacité est plus élevée^21,25. 

Puisque l’acide kojique est un agent sensibilisant, la dermatite de contact est un effet secondaire courant²¹. 

Produits cosméceutiques
(en vente libre)

Les extraits de racine de réglisse, les protéines dérivées du soja, la niacinamide, le rucinol et l’acide ascorbique ont tous démontré une certaine efficacité dans le traitement des patients qui présentent une hyperpigmentation faciale. Ces agents bien tolérés pourraient être envisagés lorsque les patients sont à la recherche d’une solution naturelle^17,21,26,27.

Solutions autres que l’hydroquinone présentant une efficacité équivalente et moins d’effets secondaires

Acide tranexamique topique

L’acide tranexamique (AT) gagne en popularité dans sa capacité de corriger le chloasma facial. Des formules topiques et systémiques ont fait l’objet d’études. L’AT est un antidote de la fibrinolytique qui a été utilisé avec succès pour induire une hémostase dans la ménorragie, et qui a également été utilisé avec succès contre l’angioœdème et l’urticaire, par l’entremise de la bradykinine^28,29. L’AT est un dérivé synthétique de la lysine de l’acide aminé et son principal mécanisme d’action dans le traitement des patients qui présentent une hyperpigmentation est l’inhibition de l’activité plasmine induite par les rayons UV dans les kératinocytes, ce qui entraîne une diminution en aval de la production de prostaglandines, qui sont des stimulateurs connus de l’activité des tyrosinases³⁰. Des études sur visage partagé comparant l’AT topique aux thérapies traditionnelles à base d’hydroquinone ont montré une efficacité équivalente à celle de l’hydroquinone contre le chloasma. À l’heure actuelle, aucun régime posologique standard ni de type de véhicule n’a été recommandé pour l’AT topique.Quelques études de petites envergures ont démontré un succès statistiquement équivalent avec l’application deux fois par jour de crème, de gel, de liquide et d’autres formulations à des concentrations variant entre 2 et 5 %³¹. L’AT topique a été signalé comme étant bien toléré et que ses effets secondaires, comme l’érythème, la xérose et l’irritation, étaient peu nombreux et de légère intensité^30,31. Ainsi, par rapport au traitement de référence par l’hydroquinone chez les patients atteints de chloasma, les préparations topiques d’AT pourraient s’avérer être une solution de rechange comme traitement de première intention.

Cystéamine

Le chlorhydrate de cystéamine (chlorhydrate de β-mercaptoéthylamine) est une molécule naturellement produite par l’organisme. Elle est un produit de la dégradation de l’acide aminé cystéine. Elle est également connue pour son effet dépigmentant depuis plus d’un demi-siècle³². Jusqu’à tout récemment, la production commerciale était limitée en raison de l’odeur désagréable associée aux préparations topiques³³. Les théories sur la façon dont la cystéamine réduit la pigmentation de la peau comprennent : l’inhibition de la tyrosinase, la récupération de la dopaquione, la chélation des ions fer et cuivre, l’augmentation du glutathion intracellulaire et le passage de l’eumélanogénèse à la synthèse de la phéomélanine³⁴. L’efficacité et le profil d’innocuité de la cystéamine ont fait l’objet de nombreuses études. Des études in vitro ont révélé que la cystéamine était plus efficace que l’hydroquinone³³. Les résultats des études menées chez les humains sont également excellents. Les effets secondaires signalés comprennent une irritation transitoire et une odeur résiduelle de soufre après l’application³². Ainsi, pour les patients qui ont une hyperpigmentation faciale récalcitrante, la cystéamine pourrait être considérée comme une solution de rechange viable à l’hydroquinone.

Interventions et traitements physiques :

Exfoliations chimiques

L’utilisation d’exfoliants chimiques peut être utile pour le traitement des patients atteints d’hyperpigmentation faciale¹⁷. Les exfoliations chimiques superficielles sont généralement bien tolérées pour les phototypes de peau plus foncée. Il faut toutefois prendre soin de réduire les risques d’irritation, de dépigmentation et de cicatrisation en sélectionnant l’agent approprié et en examinant attentivement les antécédents dermatologiques. De nombreuses études font état d’une amélioration clinique de la pigmentation du visage grâce à l’utilisation d’exfoliants chimiques en association avec des thérapies traditionnelles²¹. En outre, un traitement préalable à l’aide d’hydroquinone topique à 4 % permettrait d’obtenir des résultats encore meilleurs¹².

L’acide glycolique (AG) est un acide alpha-hydroxylé qui est naturellement présent dans la canne à sucre. Elle réduit la pigmentation, principalement par épidermolyse et dispersion de la mélanine dans la couche basale de l’épiderme. Les traitements standard comprennent l’application d’acide glycolique à 20‑70 %, suivie d’un agent neutralisant^12,21. L’acide salicylique (AS) est un acide β-hydroxy dérivé de l’écorce de saule. Il induit une kératolyse qui contribue à l’élimination de la production de mélanine, pour ainsi contrôler la pigmentation. L’acide trichloroacétique (TCA) et la solution de Jessner ont également été utilisés pour corriger la pigmentation du visage, mais les données probantes portant sur leur utilisation chez les patients de couleurs sont insuffisantes²¹.

Traitements au laser ou à la lumière

Les traitements au laser ont été associés à des améliorations durables chez des patients atteints d’hyperpigmentation. Il faut choisir soigneusement les dispositifs appropriés pour éviter les cicatrices et la dépigmentation chez les patients dont la peau est richement pigmentée. L’utilisation de lasers Nd:YAG à faible fluence et à commutation Q³⁵ et de lasers fractionnés à fibre de thulium (1927 nm)³⁶ a donné des résultats convaincants dans le traitement du chloasma récalcitrant. Plusieurs rapports de cas soulignant le succès d’autres dispositifs ont été publiés, mais davantage de données sont requises pour déterminer l’efficacité et l’innocuité de ces dispositifs sur la peau des patients de couleur^12,21. 

Agents systémiques

Acide tranexamique oral

Comme mentionné précédemment, l’AT est un antidote de la fibrinolytique. En 1979, Sadako et al. ont découvert que l’AT oral pouvait aider à la prise en charge du chloasma³⁷. De nombreuses études ont été réalisées depuis lors. La plus grande étude à ce jour est une étude rétrospective publiée en 2016 par Lee et al.³⁸ dans laquelle 561 patients ont été traités par AT administré par voie orale, à raison de 250 mg deux fois par jour. La plupart des patients utilisaient également de façon concomitante des agents topiques de dépigmentation. Les résultats de cette étude ont révélé que 89,7 % des patients présentaient une amélioration cliniquement significative après deux mois de traitement avec des effets secondaires signalés, notamment des douleurs abdominales, des ballonnements et des maux de tête. Un patient, chez lequel on a découvert subséquemment qu’il présentait une carence en protéine S, a subi une thrombose veineuse profonde après six semaines de traitement. L’AT est actuellement considéré comme un agent systémique sûr et efficace dans le traitement contre le chloasma, et son utilisation devrait être envisagée dans les cas réfractaires. L’AT est contre-indiqué chez les patients qui ont des antécédents de thromboembolie, qui utilisent d’autres anticoagulants et qui ont des troubles rénaux, cardiovasculaires ou respiratoires, ainsi que chez ceux qui ont des antécédents de malignité³⁷. La situation d’un patient, comme une grossesse, l’utilisation de contraceptifs oraux et les déplacements sur de longues distances, devrait également être prise en compte avant l’instauration d’un traitement par AT administré par voie orale. Malgré les études qui ne font état que d’effets indésirables rares ou de légère intensité, une anamnèse exhaustive est requise pour atténuer les risques³⁷. 

Le glutathion parentéral plus un mot sur le blanchiment de la peau

Un article paru dans le New York Times en 2017 a révélé l’utilisation controversée du glutathion administré par voie I.V. dans des spas médicaux et des centres esthétiques aux États-Unis dans la couleur naturelle du but d’atténuer le teint³⁹. La tentative délibérée d’atténuer la couleur du teint est appelée blanchiment de la peau. C’est un phénomène pratiqué dans diverses collectivités à l’échelle internationale, tout particulièrement dans certaines régions de l’Asie et de l’Afrique⁴⁰. Son utilisation découle de la perception selon laquelle une peau plus claire est synonyme de beauté et d’un statut social plus élevé. En conséquence, le marché mondial des produits de blanchiment de la peau devrait atteindre 31,2 milliards de dollars d’ici 2024⁴¹. Le glutathion est un composé antioxydant contenant du sulfhydryle, de la cystéine, de la glycine et du glutamate⁴¹. Il est commercialisé comme un traitement de blanchiment de la peau sûr et efficace³⁹. Plusieurs théories sur les effets du glutathion sur le blanchiment de la peau ont été formulées, notamment ses propriétés antioxydantes, sa capacité de transformer la conversion d’eumélanine en phéomélanine, son inhibition de la tyrosinase et son interférence dans le transfert de la tyrosinase aux prémélanosomes⁴⁰. Des études portant sur des formulations topiques, orales et parentérales du glutathion ont produit des données qui remettent en question leurs propriétés en matière d’absorption et de biodisponibilité⁴¹. Par conséquent, le glutathion parentéral gagne en popularité. L’innocuité et l’efficacité du glutathion administré par voie intraveineuse n’ont pas été étudiées adéquatement, et nous ne disposons d’aucune ligne directrice portant sur la posologie. Le glutathion administré par voie parentérale a été associé à une toxicité du cerveau, du foie et des reins, ainsi qu’au syndrome de Stevens-Johnson et à une possible malignité^39,40. Un risque accru d’infections transmissibles par le sang est également présent, puisque les personnes qui administrent ces « traitements » sont rarement des professionnels de la santé³⁹. Compte tenu du manque de données disponibles concernant son innocuité, la FDA, soit l’office de réglementation des aliments et des médicaments aux États-Unis, et les autorités réglementaires des Philippines ont émis des mises en garde sur son utilisation⁴⁰. 

Récapitulatif

Une approche combinée en matière de traitement contre l’hyperpigmentation faciale est souvent nécessaire (Figure 2)²⁷. À l’heure actuelle, les traitements de première intention contre l’hyperpigmentation faciale comprennent la photoprotection, l’hydroquinone et les mélanges contenant de l’hydroquinone. Plusieurs autres solutions topiques ont été étudiées en association avec l’hydroquinone ou en monothérapie, et bon nombre d’entre elles ont été associées à des résultats encourageants. Les interventions, comme l’exfoliation chimique et le recours aux appareils au laser, peuvent également être bénéfiques pour améliorer la dyschromie faciale, surtout lorsqu’elles sont utilisées en combinaison avec des traitements traditionnels. L’acide tranexamique administré par voie orale est considéré comme sûr et efficace dans le traitement du chloasma facial, et son utilisation doit être envisagée dans les cas graves ou difficiles. Enfin, l’utilisation de glutathion topique, oral et parentéral n’a pas été suffisamment étudiée pour justifier une recommandation quant à son utilisation; en outre, la promotion du glutathion à des fins de blanchiment cutané soulève plusieurs questions sur le plan éthique ainsi qu’enmatière d’innocuité.

Figure 2. Approche générale e l’hyperpigmentation faciale30