À propos de l’auteur
Dre Bahar Bahrani, MD, FRCPC
Actualité Dermatologique au Canada, Volume 3, Numéro 1, Mars 2022
Pemphigoïde bulleuse : Traitements actuels et émergents
La pemphigoïde bulleuse (PB) est l’affection bulleuse auto-immune la plus courante. Elle touche surtout les personnes âgées de 60 à 80 ans. Des cas de pemphigoïde bulleuse induite par des médicaments et, rarement, de pemphigoïde bulleuse infantile peuvent également être observés dans les populations plus jeunes. Depuis peu, l’incidence de la PB est en augmentation, partiellement en raison de l’espérance de vie globale plus longue.
La physiopathologie de la PB est liée à la production d’autoanticorps circulants de type IgG dirigés contre deux composants des hémidesmosomes de la membrane basale, les antigènes BP230 (BPAG1) et BP180 (BPAG2, ou collagène de type XVII). Sur le plan clinique, la PB est caractérisée par un prurit généralisé suivi par la formation de vésiculobulles tendues généralement présentes sur un fond érythémateux ou urticarien (Figure 1). La phase non bulleuse de la PB se présente sous forme de plaques eczémateuses et de papules urticariennes. Le contenu des vésicules et des bulles peut être de nature hémorragique ou séreuse. Une atteinte de la muqueuse buccale est observée chez 10 à 30 % des patients.
Figure 1: patient atteint de pemphigoïde bulleuse caractérisée par des bulles tendues sur un fond urticarien ainsi que des croûtes séreuses et hémorragiques; photos avec l’aimable autorisation de Bahar Bahrani, MD
Le traitement de la PB vise à arrêter le développement de la maladie, cicatriser les vésicules existantes et diminuer le prurit. Un traitement rapide et efficace est essentiel en cas d’atteinte généralisée de la maladie. La prise en charge de la PB doit être adaptée à chaque patient en fonction de la gravité de la maladie ainsi que de l’âge, des comorbidités et des préférences de la personne. Les patients âgés sont plus susceptibles de présenter plusieurs affections concomitantes pour lesquelles une polypharmacie peut être problématique. Lors du traitement de cette population, il convient de porter une attention particulière aux interactions médicamenteuses et aux effets secondaires des médicaments qui pourraient leur causer inutilement du tort.
La prise en charge dépend généralement du classement de la PB en maladie légère/localisée ou grave/étendue d’après le nombre de nouvelles bulles apparaissant par jour, mais elle peut également reposer sur la surface corporelle atteinte. La gravité de la maladie peut en outre être évaluée en fonction du score subjectif et objectif mesurant l’activité de la pemphigoïde bulleuse (BPDAI – Bullous Pemphigoid Disease Area Index)1. Une approche échelonnée du traitement en fonction de la gravité est préconisée (Figure 2), mais les recommandations de traitement varient largement entre les diverses directives de consensus (Tableau 1). Malgré les diverses options thérapeutiques disponibles pour le traitement de la PB, trop peu de vastes essais cliniques randomisés (ECR) ont été menés pour les étayer par des preuves solides (Figure 3). La faible prévalence de la maladie et des études de trop faible puissance en sont probablement l’explication. Les options thérapeutiques actuelles et émergentes de la PB sont présentées ci-dessous, ainsi que le niveau de preuve à l’appui de leur utilisation dans cette maladie.
Figure 2. Algorithme de traitement de la pemphigoïde bulleuse; d’après Pratasava et al.2
Tableau 1: recommandations de traitement pour la pemphigoïde bulleuse; d’après Patel et al.2
AZA azathioprine, CsA cyclosporine, IgIV immunoglobuline par voie intraveineuse, MMF mycophénolate mofétil, MTX méthotrexate, CST corticostéroïde topique
Figure 3. Traitements de la pemphigoïde bulleuse légère et étendue avec niveaux de preuve correspondants4
Stéroïdes topiques
En cas de maladie légère, le traitement de première intention est une pommade ou une crème à base de propionate de clobétasol5. Une étude française marquante a comparé l’utilisation de stéroïdes topiques (propionate de clobétasol à 40 g/jour) à la prednisone orale (0,5 mg par kilogramme de poids corporel par jour chez les patients atteints d’une maladie modérée, et 1 mg par kilogramme par jour chez les patients atteints d’une maladie étendue)6. Selon les chercheurs, les stéroïdes topiques étaient associés à une meilleure survie globale à 1 an (76 % p/r à 58 %, respectivement) et entraînaient moins de complications graves (29 % p/r à 54 %, respectivement) chez les patients atteints d’une maladie étendue. Dans la cohorte de patients atteints de pemphigoïde bulleuse modérée, aucune différence significative n’a été observée entre le groupe sous corticostéroïdes topiques et le groupe sous prednisone orale en termes de survie globale, de taux de contrôle à trois semaines ou d’incidence de complications graves. Une autre étude a comparé une crème à base de propionate de clobétasol à 20 g 2 f.p.j. (schéma standard) avec une crème de 10 à 30 g/jour (schéma doux) en fonction de la gravité7. La dose cumulée moyenne de crème à base de stéroïdes était 70 % moins élevée dans le groupe traité par le schéma doux, tandis que le délai de régression et le taux de rechute étaient comparables dans les deux groupes. Dans le groupe traité par le schéma standard, le nombre d’effets secondaires signalés était plus important, notamment diabète, troubles cardiovasculaires, infections graves, atrophie cutanée, stries et purpura. Il existe également certaines limites pratiques à l’utilisation de stéroïdes topiques, car les patients âgés ont vraisemblablement besoin d’aide pour appliquer les produits topiques sur de grandes surfaces corporelles.
Tacrolimus topique
Il a été établi que les immunomodulateurs topiques sont efficaces dans la PB localisée et légèrement généralisée; toutefois, les données sont limitées à des rapports de cas. Trois à cinq grammes de tacrolimus à 0,1 % par jour peuvent contribuer à réduire les stéroïdes oraux et à atténuer la maladie dès la 2e semaine8. Les effets secondaires sont notamment une sensation de brûlure et une irritation locale. Le coût peut aussi limiter l’utilisation de cet agent topique. Néanmoins, il peut être utilisé comme une alternative en cas de maladie localisée sans le désavantage de causer une atrophie induite par les stéroïdes.
Stéroïdes systémiques
Les stéroïdes systémiques sont considérés comme le principal traitement de la maladie grave généralisée. Une dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour de prednisone doit être instaurée en cas de maladie systémique grave, une dose de 0,5 mg/kg étant généralement suffisante si la maladie est légère3. Une dose supérieure à 1 mg/kg/jour de stéroïdes systémiques est rarement nécessaire. Selon une étude multicentrique randomisée ayant comparé une dose de prednisone de 0,75 mg/kg/jour avec une dose de 1,25 mg/kg/jour, les résultats obtenus par ces groupes n’étaient pas statistiquement significatifs9. Les stéroïdes systémiques en intraveineuse n’apportent aucun avantage par rapport aux stéroïdes systémiques oraux10.
Tétracycline et nicotinamide
Dans la pemphigoïde bulleuse, la tétracycline agit par inhibition de la chimiotaxie des neutrophiles et des éosinophiles. Le nicotinamide diminue la voie inflammatoire par inhibition de la phosphodiestérase, inhibition de la libération d’histamine et inhibition de la chimiotaxie. Une étude prospective randomisée évaluant l’efficacité de la doxycycline p/r à la prednisolone utilisée comme traitement initial a démontré que la doxycycline n’était pas inférieure à la prednisolone dans le contrôle de la maladie12. Les patients traités par doxycycline présentaient également moins d’effets indésirables graves. Ces résultats semblent indiquer que la tétracycline est plus appropriée chez les patients présentant des comorbidités et des contre-indications aux stéroïdes systémiques. Selon une étude rétrospective ayant comparé la tétracycline et le nicotinamide associés à une crème à base de clobétasol avec la prednisone à 0,5 mg/kg, le premier traitement était plus efficace et était lié à de meilleurs taux de survie13. Une méta-analyse a montré de meilleurs résultats avec la tétracycline associée au nicotinamide qu’avec la tétracycline seule ou les stéroïdes systémiques14. Il est important de noter que la doxycycline est éliminée par les reins et que la minocycline doit être utilisée en remplacement chez les patients souffrant d’insuffisance rénale.
Azathioprine
L’azathioprine est un agent permettant de limiter les doses de stéroïdes (agent d’épargne des stéroïdes) qui est couramment utilisé dans la PB. Ce médicament est administré comme traitement d’appoint à des doses allant jusqu’à 2,5 mg/kg/jour. Malgré tout, les données probantes à l’appui de l’utilisation de l’azathioprine sont limitées et contradictoires. Un petit ECR a montré que l’utilisation de l’azathioprine permettait une réduction de 45 % de la dose cumulée de prednisolone sur une période de 3 ans, appuyant ainsi son utilisation dans la prise en charge de la PB15. Selon une autre étude, la prednisolone comparée à l’association prednisolone-azathioprine n’entraînait aucune différence dans les taux de rémission16. Dans cette même étude, un nombre accru d’effets indésirables a également été observé dans le groupe sous azathioprine, ce qui pouvait être lié à l’absence d’ajustement de la dose d’azathioprine en fonction des taux de thiopurine méthyltransférase (TPMT). Il est également important de noter qu’un taux normal de TPMT n’exclut pas la possibilité d’une myélotoxicité, et un suivi régulier de l’hémogramme est donc essentiel.
Méthotrexate
Aucun essai contrôlé n’a été mené sur l’utilisation du méthotrexate dans la PB. Plusieurs séries de cas ont révélé que le méthotrexate à faible dose, en monothérapie ou en association avec des stéroïdes topiques ou systémiques, peut contribuer au contrôle de la PB17- 20. Des doses de méthotrexate allant de 5 à 15 mg/semaine se sont avérées efficaces11. Cependant, le méthotrexate est excrété par les reins et ceci doit être pris en considération, en particulier chez les patients âgés pour qui une insuffisance ou un dysfonctionnement rénal est un sujet de préoccupation. Ce résultat peut expliquer pourquoi de faibles doses de méthotrexate sont souvent suffisantes chez les patients atteints de PB. Il est recommandé de prendre de l’acide folique à une dose de 5 mg les jours de traitement sans méthotrexate afin de réduire les effets indésirables, mais les études sont insuffisantes pour le confirmer.
Mycophénolate mofétil
Le mycophénolate mofétil est un promédicament de l’acide mycophénolique et est un inhibiteur de la voie de synthèse des purines dans les lymphocytes T et B. Plusieurs études ont démontré l’efficacité du mycophénolate mofétil, administré seul ou en association avec des stéroïdes, pour le traitement de la PB21-23. Selon une étude ayant comparé le mycophénolate mofétil à une dose de 1 g 2 f.p.j. avec l’azathioprine à 2 mg/kg par jour, les deux médicaments permettent une rémission complète lorsqu’ils sont associés à des stéroïdes systémiques24. Un nombre similaire de rechutes et d’effets indésirables a été observé dans les deux groupes, mais la durée moyenne de rémission complète était plus courte dans le groupe traité par azathioprine.
Dapsone
La dapsone est un antibiotique antimicrobien qui appartient à la classe des sulfones et possède des propriétés anti-inflammatoires. Des doses de 50 à 200 mg par jour sont couramment administrées pour traiter la PB. Le temps de réponse des patients recevant de la dapsone est plus lent que les patients traités par stéroïdes. Trois séries de cas rétrospectives sur l’utilisation de la dapsone ont démontré un taux de réponse d’environ 45 %25-27. Il n’existe aucune forte corrélation entre l’infiltration neutrophilique dense observée dans la maladie et la réponse à la dapsone25. La dapsone doit être utilisée avec prudence chez les patients âgés et ne doit l’être que si les autres traitements sont contre-indiqués ou inefficaces dans cette population. La dapsone doit être commencée à une dose de 50 mg par jour et augmentée de 50 mg toutes les 2 semaines jusqu’à un maximum de 150 à 200 mg par jour. Une surveillance fréquente des analyses sanguines est nécessaire au cours des premiers mois de traitement.
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal dirigé contre les lymphocytes B matures CD20+ qui entraîne une déplétion de ces cellules et une réduction de la production d’anticorps. Récemment, le rituximab a été utilisé pour le traitement de la PB réfractaire. La dose de rituximab pour la PB n’a pas été établie, mais la plupart des pathologies cliniques sont traitées selon la posologie utilisée dans le lymphome non hodgkinien ou la polyarthrite rhumatoïde, soit une perfusion intraveineuse de 375 mg/m2/semaine pendant quatre semaines ou une perfusion intraveineuse de 1000 mg/ semaine pendant deux semaines consécutives, respectivement. Le rituximab peut n’obtenir qu’une rémission temporaire de la PB et, de ce fait, un traitement d’entretien peut être nécessaire. Une atténuation de la PB est généralement observée après 4 semaines de traitement par rituximab et la rémission complète a été estimée entre 65 et 70 % des cas dans des études récentes28.
Dupilumab
Le dupilumab est un anticorps monoclonal entièrement humain qui inhibe la sous-unité IL-4α commune aux récepteurs IL-4 et IL-13. La pathogenèse de la PB fait intervenir des autoanticorps IgG circulants dirigés contre les antigènes BP180 et BP230, mais des autoanticorps IgE contribuant à la régulation Th2 ont également été identifiés. Les taux de lymphocytes Th2 qui produisent IL-4 et IL-13 sont accrus chez les patients atteints de PB. Étant donné ce mécanisme, le dupilumab a été considéré comme une option de traitement de la PB29. Une petite série de cas a évalué l’utilisation du dupilumab chez 13 patients âgés atteints de PB réfractaires aux immunosuppresseurs classiques. Selon les résultats, 12 patients sur 13 (92 %) ont présenté une rémission complète ou une réponse satisfaisante, 7 patients sur 13 (54 %) ont obtenu une rémission définie par l’absence de bulles ou de prurit, et 5 patients sur 13 (38 %) ont obtenu une rémission grâce à l’ajout d’un immunosuppresseur30. Une grande partie des patients ayant présenté une rémission avaient reçu le dupilumab plus souvent que toutes les deux semaines.
Omalizumab
L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se lie à l’immunoglobuline E (IgE) sérique libre et en prévient la liaison avec le récepteur des mastocytes et des basophiles. Dans la PB, il agit en inhibant l’interaction des IgE avec les récepteurs FcεRI présents à la surface des mastocytes et autres cellules effectrices, permettant ainsi de réduire la libération de médiateurs inflammatoires. L’omalizumab a été utilisé pour traiter les cas réfractaires de PB. La dose d’omalizumab repose sur son utilisation dans l’urticaire chronique et l’asthme, et la plupart des patients tirent avantage d’une injection sous-cutanée de 300 mg toutes les 4 semaines. Dans le cas de la PB, l’omalizumab a permis de réduire les démangeaisons, la formation de bulles et les taux d’éosinophiles dès les premières semaines après le début du traitement. Les taux d’éosinophiles périphériques ont été liés à une réponse positive à l’omalizumab31.
IgIV
La réponse clinique à l’utilisation des IgIV dans la PB est souvent rapide, mais de courte durée, ce qui nécessite des perfusions répétées ou l’ajout d’un traitement d’appoint. Le schéma thérapeutique de la PB est généralement de 2 g/kg administrés en doses égales sur 3 jours. Le traitement est répété toutes les 4 semaines jusqu’à l’obtention d’une rémission, après quoi les intervalles sont augmentés progressivement. Au cours d’une petite étude rétrospective portant sur 15 patients, des IgIV ont été administrées à des patients présentant une dépendance aux stéroïdes et des effets secondaires liés au traitement32. L’utilisation des IgIV a permis une réduction progressive de la prednisone chez tous les patients en l’espace de 1 à 5 mois, ainsi que le maintien de la rémission pendant 17 à 27 mois par la suite. Le nombre moyen de cycles d’IgIV administrés dans cette étude rétrospective était de 15. Les IgIV peuvent être efficaces pour le traitement de la PB, mais les obstacles liés au coût les réservent aux patients réfractaires, aux cas nécessitant un contrôle rapide de la maladie, et aux cas présentant des contre-indications aux autres traitements.
Autres
Les autres options thérapeutiques de la PB sont le cyclophosphamide, le chlorambucil, l’échange de plasma et l’aphérèse. En raison des effets secondaires graves liés à la toxicité, le cyclophosphamide et le chlorambucil ne doivent être utilisés que dans les cas extrêmement réfractaires aux immunosuppresseurs classiques. Le rôle de l’échange de plasma dans la prise en charge de la PB n’est pas clair en raison des résultats mitigés de deux essais contrôlés randomisés (ECR), l’un des essais ayant observé un effet d’épargne des stéroïdes et l’autre n’ayant montré aucun bienfait33,16. La cyclosporine ne dispose pas de données probantes solides à l’appui de son usage dans la PB et son utilisation comme traitement de routine n’est pas recommandée10.
Nouvelles options de traitement
Actuellement, les stéroïdes et les immunosuppresseurs classiques sont à la base du traitement de la PB. À ce jour, aucun agent biologique n’a été approuvé pour la PB, mais une meilleure compréhension de la physiopathologie de la maladie ouvre la voie à l’identification de divers biomarqueurs cibles susceptibles d’être utilisés pour le traitement. Plusieurs traitements émergents font actuellement l’objet d’essais cliniques (Tableau 2).
Tableau 2 : nouvelles thérapies biologiques émergentes faisant l’objet d’essais cliniques pour le traitement de la BP34
Prise en charge pratique
En cas de PB légère, les stéroïdes topiques puissants doivent demeurer le traitement de première intention. Dans les cas sévères ou généralisés, il convient d’envisager l’administration de stéroïdes systémiques associés à un traitement d’appoint. Le choix du traitement d’appoint doit reposer sur la gravité de la maladie, les comorbidités sous-jacentes et les préférences du patient. Dans les cas graves, le traitement d’appoint doit être instauré en même temps que les stéroïdes systémiques ou peu de temps après, sachant la lenteur du début d’action de ce traitement, puis les stéroïdes doivent être diminués progressivement après le maintien de la réponse clinique. Le traitement d’appoint de première intention peut être commencé avec des antibiotiques anti-inflammatoires appartenant à la famille des tétracyclines, avec ou sans niacinamide. Chez les patients chez qui ce schéma ne réussit pas, il est possible d’utiliser du méthotrexate à faible dose. Les schémas thérapeutiques ultérieurs peuvent inclure l’utilisation de mycophénolate mofétil ou d’azathioprine. Il convient d’accorder une attention particulière au méthotrexate et à la doxycycline chez les patients atteints d’insuffisance rénale. Il est important de noter que le mycophénolate mofétil provoque une augmentation des infections, tandis que l’azathioprine est plus susceptible de causer une hépatotoxicité. Les cas réfractaires peuvent être traités par le rituximab et les IgIV, mais l’accès à ces médicaments peut être limité en raison du coût.
Conclusion
Les stéroïdes topiques puissants devraient être le principal traitement de la maladie localisée, et les stéroïdes oraux doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés atteints de PB. Les traitements d’appoint peuvent diminuer la dose cumulée de stéroïdes nécessaire pour maintenir la maladie en phase de quiescence. Toutefois, les immunosuppresseurs permettant l’épargne des stéroïdes peuvent également entraîner une augmentation de la morbidité et de la mortalité en raison de leurs effets secondaires défavorables. Il est nécessaire de mener des essais cliniques randomisés de plus grande envergure pour étudier l’efficacité des agents de traitement de la PB.
Références
1. Murrell DF, Daniel BS, Joly P, Borradori L, Amagai M, Hashimoto T, Caux F, Marinovic B, Sinha AA, Hertl M, Bernard P, Sirois D, Cianchini G, Fairley JA, Jonkman MF, Pandya AG, Rubenstein D, Zillikens D, Payne AS, Woodley D, Zambruno G, Aoki V, Pincelli C, Diaz L, Hall RP, Meurer M, Mascaro JM Jr, Schmidt E, Shimizu H, Zone J, Swerlick R, Mimouni D, Culton D, Lipozencic J, Bince B, Grando SA, Bystryn JC, Werth VP. Definitions and outcome measures for bullous pemphigoid: Recommendations by an international panel of experts. J Am Acad Dermatol 2012; 66(3):479-85.
2. Pratasava V, Sahni VN, Suresh A, Huang S, Are A, Hsu S, Motaparthi K. Bullous pemphigoid and other pemphigoid dermatoses. Medicina (Kaunas) 2021; 57(10):1061.
3. Patel PM, Jones VA, Murray TN. A review comparing international guidelines for the management of bullous pemphigoid, pemphigoid gestationis, mucous membrane pemphigoid, and epidermolysis bullosa acquisita. Am J Clin Dermatol 2020; 21:557–565.
4. Bolognia JL, Schaffer JV, Cerroni L. Dermatology. 4th edition, pp 518 Elsevier; 2018.
5. Feliciani C, Joly P, Jonkman MF, Zambruno G, Zillikens D, Ioannides D, et al. Management of bullous pemphigoid: the European Dermatology Forum consensus in collaboration with the European Academy of Dermatology and Venereology. Br J Dermatol 2015; 172(4):867–77.
6. Joly P, Roujeau JC, Benichou J, et al. A comparison of oral and topical corticosteroids in patients with bullous pemphigoid. N Engl J Med 2002; 346(5):321–7.
7. Joly P, Roujeau JC, Benichou J et al. A comparison of two regimens of topical corticosteroids in the treatment of patients with bullous pemphigoid: a multicenter randomized study. J Invest Dermatol 2009; 129:1681–7
8. Chu J, Bradley M, Marinkovich MP. Topical tacrolimus is a useful adjunctive therapy for bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2003; 139:813–15.
9. Morel P, Guillaume JC. Treatment of bullous pemphigoid with prednisolone only: 0.75 mg/ kg/day versus 1.25 mg/kg/day. A multicenter randomized study. Ann Dermatol Venereol 1984; 111(10):925–8 [in French].
10. Dreno B, Sassolas B, Lacour P, et al. Methylprednisolone versus prednisolone methylsulfobenzoate in pemphigoid: a comparative multicenter study. Ann Dermatol Venereol 1993; 120(8):518–21.
11. Venning VA, Taghipour K, Mohd Mustapa MF, Highet AS, Kirtschig G. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of bullous pemphigoid 2012. Br J Dermatol 2012; 1;167(6):1200-14.
12. Williams, H.C.; Wojnarowska, F.; Kirtschig, G.; Mason, J.; Godec, T.R.; Schmidt, E.; Chalmers, J.R.; Childs, M.; Walton, S.; Harman, K.; et al. Doxycycline versus prednisolone as an initial treatment strategy for bullous pemphigoid: A pragmatic, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2017; 389, 1630–1638.
13. Kalinska-Bienias A, Kowalczyk E, Jagielski P, Kowalewski C, Wozniak K. Tetracycline, nicotinamide, and lesionally administered clobetasol as a therapeutic option to prednisone in patients with bullous pemphigoid: a comparative, retrospective analysis of 106 patients with long-term follow-up. Int J Dermatol 2019; 58(2):172-177.
14. Salman S, Awad M, Sarsik S, Ibrahim AM, Fathi M, Agha NY, Anis R, El Ashal G, Salem ML. Treatment options for autoimmune bullous dermatoses other than systemic steroids: A systematic review and network meta-analysis. Dermatol Ther 2020; 33(6):e13861. 15. Burton JL, Harman RR, Peachey RD et al. Azathioprine plus prednisone in treatment of pemphigoid. Br Med J 1978; 2:1190–1.
16. Guillaume JC, Vaillant L, Bernard P, et al. Controlled trial of azathioprine and plasma exchange in addition to prednisolone in the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 1993; 129(1):49–53.
17. Heilborn JD, Stahle-Backdahl M, Albertioni F et al. Low-dose oral pulse methotrexate as monotherapy in elderly patients with bullous pemphigoid. J Am Acad Dermatol 1999; 40:741–9.
18. Bara C, Maillard H, Briand N et al. Methotrexate for bullous pemphigoid: preliminary study. Arch Dermatol 2003; 139:1506–7.
19. Du-Thanh A, Merlet S, Maillard H et al. Combined treatment with low-dose methotrexate and initial short-term superpotent topical steroids in bullous pemphigoid: an open, multicentre, retrospective study. Br J Dermatol 2011; 165:1337–43.
20. Kjellman P, Eriksson H, Berg P. A retrospective analysis of patients with bullous pemphigoid treated with methotrexate. Arch Dermatol 2008; 144:612–16.
21. Grundmann-Kollmann M, Korting HC, Behrens S, et al. Mycophenolate mofetil: a new therapeutic option in the treatment of blistering autoimmune diseases. J Am Acad Dermatol 1999; 40:957–60.
22. Bohm M, Beissert S, Schwarz T, et al. Bullous pemphigoid treated with mycophenolate mofetil. Lancet 1997; 349:541.
23. Nousari HC, Griffin WA, Anhalt GJ. Successful therapy for bullous pemphigoid with mycophenolate mofetil. J Am Acad Dermatol 1998; 39:497–8.
24. Beissert S, Werfel T, Frieling U, et al. A comparison of oral methylprednisolone plus azathioprine or mycophenolate mofetil for the treatment of bullous pemphigoid. Arch Dermatol 2007; 143:1536–42.
25. Venning VA, Millard PR, Wojnarowska F: Dapsone as first line therapy for bullous pemphigoid. Br J Dermatol 1989; 120:83-92.
26. Bouscarat F, Chosidow O, Picard-Dahan C et al. Treatment of bullous pemphigoid with dapsone: retrospective study of thirty-six cases. J Am Acad Dermatol 1996; 34:683–4.
27. Phiamphonsongant T. Dapsone for the treatment of bullous pemphigoid. Asian Pacific J Allergy Immunol 1983; 1:19–21.
28. Izumi K, Bieber K, Ludwig RJ. Current Clinical Trials in Pemphigus and Pemphigoid. Front Immunol 2019; 10:978.
29. Seyed Jafari SM, Feldmeyer L, Bossart S, Simon D, Schlapbach C, Borradori L. Case Report: Combination of Omalizumab and Dupilumab for Recalcitrant Bullous Pemphigoid. Front Immunol 2020; 11:611549.
30. Abdat R, Waldman RA, De Bedout V, et al. Dupilumab as a novel therapy for bullous pemphigoid: a multicenter case series. J Am Acad Dermatol 2020; 83(1):46–52.
31. Sinha S, Agrawal D, Sardana K, Kulhari A, Malhotra P. Complete Remission in a Patient With Treatment Refractory Bullous Pemphigoid After a Single Dose of Omalizumab. Indian Dermatol Online J 2020; 11:607–11.
32. Gaitanis G, Alexis I, Pelidou SH et al. High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of adult patients with bullous pemphigoid. Eur J Dermatol 2012; 22:363–9.
33. Roujeau JC, Guillaume JC, Morel P, et al. Plasma exchange in bullous pemphigoid. Lancet 1984; 2(8401):486–8.
34. Zhou T, Peng B, Geng S. Emerging Biomarkers and Therapeutic Strategies for Refractory Bullous Pemphigoid. Front Immunol 2021; 4 (12):718073. Am Acad Dermatol. 2020;82(2):398-406.