À propos de l’auteur

Raed Alhusayen, MBBS, MSc, FRCPC

Le Dr Alhusayen est professeur adjoint, division de dermatologie, à l’Université de Toronto, scientifique associé en sciences cliniques évaluatives au Odette Cancer Research Program, et médecin membre du personnel, division de dermatologie, au Centre Sunnybrook des sciences de la santé. Le Dr Alhusayen détient un baccalauréat en médecine et un baccalauréat en chirurgie du Collège de médecine de l’Université King Saud à Riyad, en Arabie saoudite. Il a ensuite fait sa résidence en dermatologie et un stage de recherche clinique en dermatologie au laser à l’Université d’Ottawa, à Ottawa (Ontario). Le Dr Alhusayen a obtenu une maîtrise en épidémiologie clinique de l’Université de Toronto, où il a également obtenu une bourse de recherche clinique en dermatologie médicale avancée. En tant qu’épidémiologue en dermatologie, le Dr Alhusayen s’intéresse tout particulièrement à l’exploration des indicateurs de pronostic et à la mesure des résultats cliniques, à l’étude du risque de malignité chez les patients atteints d’affections cutanées auto-immunes et à l’évaluation des comorbidités systémiques ayant un lien avec des maladies cutanées. L’hidrosadénite suppurée est le principal objectif de la pratique en dermatologie médicale du Dr Alhusayen. Il supervise également la recherche clinique dans le cadre du programme de bourses en dermatologie médicale avancée. Il est par ailleurs président de la Fondation canadienne de l’hidrosadénite suppurée.

Actualité Dermatologique au Canada, Volume 1, Numéro 2, Avril 2020

Prise en charge de l’hidrosadénite suppurée chez des groupes de patients particuliers

L’hidrosadénite suppurée est une maladie inflammatoire chronique de la peau qui se déclare à un jeune âge. Les traitements médicaux aux propriétés anti-inflammatoires sont le pilier thérapeutique. Les tétracyclines, la rifampicine en association avec la clindamycine et l’adalimumab sont les approches thérapeutiques standard¹. De nombreux autres médicaments sont toutefois requis dans la prise en charge de la maladie en l’absence d’une réponse à ces traitements ou à cause de leurs contre-indications (Figure 1, Figure 2)^2,3.

Figure 1. Options thérapeutiques pour la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée, d’après Alhusayen R, Shear N. J Acad Dermatol. 2015;73:S42-S46

Figure 2. Approche par étapes pour la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée; tableau gracieuseté du Dr Raed Alhusayen

Ce facteur est d’une grande pertinence, tout particulièrement chez les patients atteints d’hidrosadénite suppurée, puisqu’ils présentent un risque considérablement plus élevé de développer un nombre croissant de comorbidités, notamment le syndrome métabolique, les maladies intestinales inflammatoires, les tumeurs malignes, la dépression, l’idiophagédénisme et le psoriasis⁴. De plus, certaines étapes de la vie, comme l’enfance et la grossesse, peuvent restreindre les options thérapeutiques. Le cas échéant, des interventions chirurgicales complémentaires doivent être envisagées à un stade précoce pour appuyer les options thérapeutiques limitées. Dans le présent article, nous discuterons de la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée chez des groupes de patients particuliers (Tableau 1).

Tableau 1. Options thérapeutiques pour la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée chez des groupes de patients particuliers; tableau reproduit avec l’autorisation du Dr Raed Alhusayen

Grossesse

Seulement 20 % des patientes atteintes d’hidrosadénite suppurée font état d’une rémission symptomatique pendant la grossesse, la majorité (72 %) déclarant que la maladie continue d’être active et 8 % signalant une aggravation des symptômes⁵. De nombreuses patientes atteintes d’hidrosadénite suppurée préfèrent ne prendre aucun médicament pendant leur grossesse. Cette option est tout à fait appropriée lorsque la maladie est de faible intensité et que l’état de la patiente est stable. Dans de tels cas, des injections intralésionnelles de triamcinolone peuvent être utilisées en présence de poussées localisées. Pour les cas plus graves, un traitement systémique est presque toujours requis.

Les tétracyclines doivent être évitées pendant une grossesse en raison du risque d’altération de la croissance osseuse et de coloration des dents^6–8. Les antibiotiques qui présentent un profil d’innocuité favorable pendant une grossesse comprennent la céfalexine, la clindamycine, l’amoxicilline/clavulanate et le métronidazole^9–14. Bien que la rifampine soit un médicament de catégorie C, ce traitement est couramment utilisé contre la tuberculose pendant une grossesse. Son utilisation doit toutefois se faire avec prudence chez les patientes atteintes d’hidrosadénite suppurée, puisque d’autres solutions+sécuritaires sont disponibles^15,16. Des rapports de cas font également mention de l’utilisation de la rifampine pour la prise en charge de la cholestase intrahépatique pendant une grossesse^17,18.

De plus en plus de données probantes font état de l’innocuité des produits biologiques anti-TNF pendant une grossesse^19–21. La majorité de ces médicaments traversant le placenta au cours du troisième trimestre, et les patientes devraient être informées des risques associés à ces traitements pour l’enfant à naître^21,22. Le CDC (Centre de contrôle et de préventions des maladies aux États-Unis) recommande de reporter l’administration des vaccins vivants jusqu’à ce que le nouveau-né ait 6 mois en cas d’exposition à des inhibiteurs du TNF-alpha au cours du troisième trimestre de la grossesse²¹. La décision d’éviter ou d’interrompre l’utilisation du traitement anti-TNF au troisième trimestre, ou d’en poursuivre l’utilisation pendant toute la grossesse, doit être adaptée en fonction des besoins et des préférences de chaque patiente. De façon anecdotique, l’auteur a utilisé avec succès le certolizumab²³, un médicament anti-TNF ayant un transfert placentaire minimal, pour la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée pendant la grossesse. Cette utilisation est toutefois comme étant hors indication.

Maladie intestinale inflammatoire

Une évaluation systématique et une méta-analyse effectuées récemment, lesquelles comprenaient 5 études avec cas-témoins, 2 études transversales et 1 étude de cohorte, soit un total de 93 601 participants uniques, ont révélé que les patients atteints d’hidrosadénite suppurée présentaient un risque 2,12 fois plus élevé de contracter la maladie de Crohn (IC à 95 %, 1,46 à 3,08) et une probabilité multipliée par un facteur de 1,51 d’être atteint d’hidrosadénite suppurée (IC à 95 %, 1,25 à 1,82)²⁴. Les patients qui présentent un diagnostic concomitant posent un défi thérapeutique unique. La tétracycline et la clindamycine, couramment utilisées dans la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée, doivent généralement être évitées chez ces patients. La tétracycline a été associée à un risque accru de développer une maladie inflammatoire de l’intestin, tandis que la clindamycine est un facteur de risque majeur d’infection par C. difficile, ce qui est particulièrement préoccupant chez les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin^25,26. La ciprofloxacine et le métronidazole, qui sont des traitements standard en présence d’un abcès périanal lié à une maladie inflammatoire de l’intestin, sont de bons choix d’antibiotiques²⁷. De plus, une étude contrôlée avec répartition aléatoire des sujets a révélé que l’utilisation d’adalimumab en association avec la ciprofloxacine (taux de réponse de 71 %) était plus efficace que l’adalimumab utilisé seul (47 %) dans la prise en charge des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn (P = 0,047) entre l’instauration du traitement et la 12^e semaine, alors qu’aucune différence n’a été observée quant à l’innocuité entre les deux groupes²⁸.

L’adalimumab est un traitement homologué pour le traitement des patients atteints de l’hidrosadénite suppurée ou d’une maladie inflammatoire de l’intestin. L’infliximab et l’ustékinumab ont été homologués pour la prise en charge de la maladie inflammatoire de l’intestin et ont révélé leur efficacité dans la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée^29–34. En outre, selon des données anecdotiques, le guselkumab s’avérerait efficace dans la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée et de la maladie inflammatoire de l’intestin^35–37. Des stéroïdes systémiques à faible dose peuvent être utilisés en monothérapie ou en combinaison avec des produits biologiques anti-TNF^38,39. Le méthotrexate peut également être associé à des produits biologiques anti-TNF pour prévenir la formation d’anticorps antidrogues^40–42. Les produits biologiques anti IL-17 doivent être évités chez ces patients en raison du risque potentiel de flambée d’une maladie inflammatoire de l’intestin^43–45.

Arthropathie inflammatoire

Dans une étude cas-témoin rétrospective, l’analyse non ajustée a révélé que le diagnostic de toutes les comorbidités était beaucoup plus fréquent dans le groupe de sujets atteints de l’hidrosadénite suppurée que chez les sujets du groupe de référence, notamment la présence d’une arthropathie chez jusqu’à 52 % des patients (P < 0,01)⁴⁶. Peu de cliniciens connaissent cette association, ce qui pourrait retarder le diagnostic et causer des dommages permanents aux articulations. Dans ce groupe de sujets, la spondylarthrite séronégative est plus fréquente que la polyarthrite rhumatoïde^47–49.

La plupart des traitements contre l’hidrosadénite suppurée sont sans danger chez les patients atteints d’arthrite inflammatoire. Les tétracyclines sont efficaces dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde d’intensité légère, ce qui en fait un bon traitement de première intention chez ce groupe de patients⁵⁰. Il n’est pas clair si la sulfasalazine, un traitement standard chez les patients atteints d’arthropathies inflammatoires, pourrait être utile chez les patients atteints d’hidrosadénite suppurée, car elle cible les neutrophiles qui sont des infiltrats majeurs dans les lésions associées à l’hidrosadénite suppuré^51–53. Un rapport récent fait état de 2 patients atteints d’arthrite rhumatoïde qui ont développé une hidrosadénite suppurée alors qu’ils observaient un traitement par léflunomide, et dont l’état s’est amélioré quelques semaines après l’arrêt du médicament⁵⁴.

L’adalimumab et l’infliximab sont de bonnes options dans ce groupe de patients, mais ce n’est pas le cas de l’étanercept^29,55–58. Par ailleurs, dans le cadre d’un petit essai contrôlé avec répartition aléatoire des sujets (N = 20), des patients atteints d’hidrosadénite suppurée au stade de Hurley II ou III ont été assignés au hasard pour recevoir un traitement par un anticorps anti IL-1β ou un placebo. Selon les résultats de cet essai, 78% des patients atteints d’hidrosadénite suppurée d’intensité modérée ou grave qui avaient été assignés au groupe de sujets traités par anakinra ont obtenu un score de 50 à l’échelle d’évaluation de la réponse clinique (HiSCR 50) à la 12^e semaine (P = 0,04)⁵⁹. Les données sur l’efficacité du traitement par canakinumab, un autre anticorps anti IL-1ß, ne sont pas concluantes, et les conclusions des rapports de cas sont contradictoires^60–63. Les stéroïdes systémiques peuvent également aider dans les deux cas^38,64.

Hidrosadénite suppurée chez les enfants

Chez environ 7 % des patients atteints d’hidrosadénite suppurée, la maladie se manifeste avant l’âge de 12 ans⁶⁵. L’apparition précoce est plus susceptible d’être observée chez des enfants qui ont des antécédents familiaux de la maladie^65–67. Comme on l’a mentionné précédemment, les tétracyclines doivent être évitées chez les enfants de moins de 8 ans, puisqu’elles peuvent compromettre la croissance des os et provoquer une décoloration des dents^6,68. Le traitement d’association par rifampine et clindamycine peut être utilisé chez ce groupe de patients^66,67,69. De plus, d’autres antibiotiques, comme la céphalxine et l’amoxicilline/acide clavulanique, peuvent également être utilisés. La question de la fréquence plus élevée d’anomalies hormonales chez les enfants atteints de l’hidrosadénite suppurée a été soulevée^66,67. Par conséquent, les traitements antiandrogènes comme la metformine, la spironolactone et le finastéride peuvent s’avérer particulièrement utiles^70–74.

Le traitement par adalimumab a été homologué pour utilisation chez les adolescents âgés de 12 ans ou plus, selon une posologie qui tient compte du poids. Chez les enfants atteints d’hidrosadénite suppurée qui pèsent entre 30 kg et 60 kg, la posologie recommandée est de 80 mg au départ, suivis de 40 mg toutes les 2 semaines à compter de la 1^re semaine. Les enfants pesant 60 kg ou plus peuvent recevoir la même dose que les adultes⁷⁵. Des données font état de l’utilisation hors indication de médicaments biologiques chez des enfants atteints d’autres troubles inflammatoires. Il est donc plausible que ces médicaments biologiques soient également utilisés en présence d’hidradénite suppurée récalcitrante. Ces médicaments biologiques comprennent notamment l’infliximab et l’ustékinumab^76,77. Les stéroïdes systémiques, bien qu’ils soient efficaces, doivent être évités chez les enfants en raison du risque de retard de croissance⁷⁸.

Tumeur maligne

Les traitements biologiques doivent généralement être évités chez les patients atteints d’un cancer au stade évolutif, en raison des risques d’immunosuppression et de progression cancéreuse^79,80. Chez les patients qui ont des antécédents médicaux de cancer, l’instauration d’un traitement biologique dépend du type de cancer, du temps écoulé depuis la rémission et de la gravité de l’hidrosadénite suppurée^79,80. La décision d’instaurer un tel traitement doit être prise, de préférence en consultation avec l’oncologue traitant, après en avoir évalué les avantages et les risques.

Les antibiotiques couramment prescrits pour la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée peuvent être utilisés avec un minimum d’inquiétude chez les patients atteints d’un cancer. Bien que l’utilisation d’antibiotiques immédiatement avant l’instauration d’un traitement par inhibiteurs du point de contrôle immunitaire ait été associée à une survie beaucoup plus courte (soit respectivement 2 mois par rapport à 26 mois lorsqu’une antibiothérapie antérieure avait été administrée par rapport à l’absence d’antibiothérapie antérieure, rapport de risque [RR], 7,4; IC à 95 %, 4,2 à 12,9) dans le cadre d’une étude portant sur 196 patients dont l’âge médian était de 68 ans et qui étaient atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules (n = 119), d’un mélanome (n = 38) ou d’un d’autre type de tumeur (n = 39) , aucune incidence négative n’a été observée lorsque les antibiotiques étaient prescrits en concomitance⁸¹. Dans certains cas, nous pouvons nous appuyer sur les antibiotiques existants pour contrôler les lésions associées à l’hidrosadénite suppurée. Chez un patient atteint de leucémie qui avait subi une greffe de cellules souches et reçu une prophylaxie à long terme par sulfaméthoxazole/triméthoprim, les lésions associées à l’hidrosadénite suppurée se sont développées après que la dose d’antibiotiques a été réduite à 3 fois par semaine. Les poussées d’hidrosadénite suppurée ont été contrôlées après la réinstauration de la dose quotidienne. Dans les cas les plus graves, le choix d’un traitement intraveineux par ertapénem est tout à fait approprié⁸². Un traitement par prednisone à faible dose est également une option thérapeutique en présence de cas récalcitrants de grave intensité³⁸.

Psoriasis

Le psoriasis affecte environ 9 % des patients atteints d’hidrosadénite suppurée⁴⁷. Dans la plupart des cas, la présence de psoriasis permet aux patients atteints d’hidrosadénite suppurée d’avoir accès à des médicaments homologués contre le psoriasis qui peuvent également s’avérer efficaces contre l’hidrosadénite suppurée. L’adalimumab a été homologué contre l’hidrosadénite suppurée, mais la dose qui doit être utilisée pour cette indication est le double de celle qui est utilisée contre le psoriasis^55,83. Bien que l’etanercept n’ait pas été jugé efficace chez les patients atteints d’hidrosadénite suppurée, l’infliximab peut être utile, surtout s’il est administré à une fréquence ou à des doses plus élevées^56,84,85. De plus, des séries de cas et des études en phase II ont révélé des résultats positifs avec un traitement par ustékinumab, sécukinumab ou guselkumab^33–35,86. Par ailleurs, dans une étude contrôlée avec répartition aléatoire de petite envergure, 53 % des patients atteints d’hidrosadénite suppurée qui étaient traités par aprémilast ont obtenu un score de 50 à l’échelle d’évaluation de la réponse clinique (HiSCR 50)⁸⁷.

La cyclosporine est efficace chez les patients atteints de psoriasis, tout comme chez ceux qui sont atteints d’hidrosadénite suppurée^2,3. Les patients doivent faire l’objet d’une étroite surveillance, puisque ceux qui sont atteints d’hidrosadénite suppurée présentent un risque plus élevé de développer un syndrome métabolique pouvant se manifester sous la forme d’hypertension et de dyslipidémie⁴. Les antibiotiques utilisés dans la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée sont généralement sans danger chez les patients atteints de psoriasis, mais ils ne présentent aucun avantage contre cette dernière affection. De même, les rétinoïdes systémiques et le méthotrexate ont un rôle limité dans la prise en charge de l’hidrosadénite suppurée⁸⁸. Enfin, les stéroïdes systémiques devraient être utilisés avec prudence, si jamais ils doivent l’être, en raison du risque de rebond du psoriasis après le retrait des médicaments⁸⁹.

Idiophagédénisme

Le taux d’idiophagédénisme chez les patients atteints d’hidrosadénite suppurée n’a pas été clairement établi; il semble toutefois être plus élevé que dans la population générale^90,91. De plus, les deux affections peuvent coexister dans le cadre de syndromes inflammatoires, comme le PASH (idiophagédénisme, acné et hidrosadénite suppurée) ou PAPASH (arthrite septique à pyogène, acné, idiophagédénisme et hidrosadénite suppurée)⁹².

La dapsone, un anti-inflammatoire qui agit sur les polynucléaires neutrophiles, est une bonne option chez les patients atteints d’hidrosadénite suppurée ou d’idiophagédénisme^88,93–97. Elle peut être utilisée seule dans les cas d’intensité légère ou en association dans les cas plus graves. De même, des rapports font état d’une maîtrise efficace chez des patients atteints d’idiophagédénisme traités par minocycline^98–101. Les stéroïdes systémiques et la cyclosporine sont également des traitements efficaces^{1,93,102–105}. Parmi les produits biologiques, des données soutiennent l’utilisation de l’adalimumab, de l’infliximab et de l’ustékinumab chez les patients atteints de l’une ou l’autre de ces affections^{29,34,55,106–110}. Enfin, l’efficacité du traitement par anakinra n’a pas été clairement établie chez les patients atteints d’idiophagédénisme^111,112.

Conclusion

L’hidrosadénite suppurée est associée à de nombreuses comorbidités, ce qui présente à la fois des défis et des occasions dans la prise en charge de ces patients. Lorsque c’est possible, il est préférable de choisir les modalités thérapeutiques qui tiennent compte de toutes les comorbidités en cause. Lorsque cette option n’est pas envisageable, le médecin traitant doit s’assurer que les traitements choisis n’ont aucun impact négatif sur l’une ou l’autre de ces comorbidités.

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