Prurigo Nodulaire

Introduction 

Le prurigo nodulaire (PN) est une maladie chronique et inflammatoire de la peau, caractérisée par des nodules hyperkératosiques fermes et par un prurit intense et continuel. Il peut toucher les hommes et les femmes de tous âges. Le PN représente un lourd fardeau de morbidité, qui entraîne une réduction de la qualité de vie, l’apparition de troubles du sommeil, d’anxiété et de dépression. Pour de nombreux patients, le PN reste une affection difficile à maîtriser, et aucun médicament n’est actuellement approuvé au Canada pour son traitement. Cette situation pourrait cependant changer grâce aux études menées activement sur de nouveaux agents thérapeutiques^1,2. 

Physiopathologie : 

L’étiologie et la pathogenèse du PN ne sont toujours pas comprises, mais selon les recherches actuelles, le PN est lié à une dérégulation à la fois immunitaire et neuronale. La présence d’une dérégulation neuronale est corroborée par des niveaux accrus de marqueur pan-neuronal PGP (protein gene product) et de facteur de croissance nerveuse chez les patients atteints de PN. Elle est également corroborée par des niveaux accrus de cytokines pruritogènes connues, induites par le peptide relié au gène de la calcitonine, la substance P et le facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF). En termes de dérégulation immunitaire, il semble que le PN soit une réponse TH2, associée à une augmentation des infiltrations d’éosinophiles, de lymphocytes T et de mastocytes. Ces cellules contribuent à la libération de nombreuses cytokines pro-inflammatoires, dont, mais sans s’y limiter, la protéine cationique des éosinophiles (ECP), la neurotoxine dérivée des éosinophiles (EDN), la protéine X des éosinophiles (EPX), la protéine basique majeure (MBP), des interleukines (IL-4 et IL-31) et les prostaglandines³. La compréhension de la physiopathologie peut contribuer à justifier l’utilisation de certains traitements dans le PN. Avec un peu de chance, à mesure que les chercheurs comprendront mieux les voies impliquées dans le PN, on peut espérer que des traitements ciblés et plus efficaces seront mis au point. 

Comorbidités : 

Diverses comorbidités sont associées au PN. Pour beaucoup, ce sont les mêmes associations qui ont été liées au prurit chronique, notamment la dermatite atopique, l’anxiété/la dépression, le diabète, les maladies rénales, le lymphome de Hodgkin, le VIH, l’anémie ferriprive, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la maladie inflammatoire intestinale et l’hépatite. De façon générale, il est nécessaire de mener des recherches plus approfondies et de plus vastes études pour explorer davantage les associations entre ces comorbidités et le PN afin de déterminer s’il existe un lien de causalité potentiel⁴. 

Aspect clinique et diagnostic différentiel : 

Le PN se manifeste sous une forme bien caractéristique de nodules fermes, hyperkératosiques et excoriés, souvent regroupés sur au moins deux surfaces différentes des muscles extenseurs^5,6 (figures 1-3). Le diagnostic différentiel du PN porte sur la pemphigoïde nodulaire, le prurigo actinique, le lichen plan hypertrophique, les excoriations névrotiques, la dermatillomanie, les piqûres/morsures d’arthropodes, la gale, les kératoacanthomes multiples et la dermatite atopique⁷. 

Figure 1. PN sur les genoux d’un patient; Bolognia 4^e édition

Figure 2. PN sur la jambe d’un patient; Bolognia 4^e édition

Figure 3. PN sur le bras d’un patient; Fitzpatrick 8^e édition

Bilan clinique : 

Le diagnostic clinique du PN correspond à la présence d’un prurit intense depuis 6 semaines ou plus, associé à des nodules hyperkératosiques. Une biopsie cutanée n’est pas toujours nécessaire, mais l’analyse histologique montre une hyperkératose orthokératosique, une hyperplasie épidermique irrégulière, une hypergranulose et un nombre accru de lymphocytes T, d’éosinophiles, de fibroblastes et de capillaires^3,7. En cas de suspicion de PN, il est généralement recommandé de réaliser une numération-formule sanguine complète (NFS), un test de la fonction hépatique et un test de la fonction rénale chez le patient. Un dépistage de la fonction thyroïdienne, de l’hémoglobine A1c, du virus de l’immunodéficience humaine et des sérologies de l’hépatite B et C est également conseillé, et pourrait se justifier en fonction des facteurs de risque et de l’évaluation systémique du patient. De plus, des dépistages généraux visant à identifier une étiologie sous-jacente du prurit peuvent être effectués si cela est jugé approprié, ces examens comprenant une électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation du sérum, une analyse d’urine, une radiographie thoracique, un dosage du fer et un examen des selles afin d’y rechercher la présence de parasites et d’oeufs. Enfin, un dépistage de tumeurs malignes devrait être effectué régulièrement en fonction de l’âge, surtout si le prurit dure depuis moins d’un an³. 

Prise en charge : 

Le traitement du PN reste une tâche difficile en raison des approches extrêmement variables de la prise en charge de la maladie. Tous les traitements sont prescrits sous forme d’usage hors indication, car il n’existe aujourd’hui aucun traitement ciblé approuvé pour le PN. Des études cliniques de phase III sont en cours pour évaluer de nouveaux traitements systémiques^7,8 qui pourraient bientôt représenter des options thérapeutiques. Les modalités de traitement actuelles tendent à cibler soit la composante neuronale, soit la composante immunologique du PN. En général, le traitement peut être divisé en quatre catégories : options topiques, locales/interventionnelles, photothérapeutiques et systémiques. 

Options topiques : 

Les stéroïdes topiques très puissants sont les agents de première ligne les plus utilisés pour le PN. Le pimécrolimus, le calcitriol, les anesthésiques topiques et la capsaïcine sont d’autres options thérapeutiques en cours d’étude. Le tableau 1 présente un résumé de ces diverses options et des différentes données probantes à l’appui. Selon l’auteur, ces agents topiques offrent un certain avantage, mais ils sont généralement moins efficaces dans les cas modérés à graves. 

Tableau 1 : Options topiques, locales et photothérapie pour le traitement du prurigo nodulaire. 2x/jour : deux fois par jour; prn : pro re nata (au besoin ou si nécessaire); 3x/jour : trois fois par jour; UVB : ultraviolet B; PUVA : psoralène + ultraviolet A; avec l’aimable autorisation de Daniel Wong, MD, FRCPC

Options locales/ interventionnelles : 

Un autre traitement de première ligne couramment utilisé pour le PN est l’injection intralésionnelle d’acétonide de triamcinolone. Ce traitement a un mode d’action local permettant de réduire la taille des nodules et d’atténuer le prurit, mais son application peut être très laborieuse si la maladie est grave et étendue. D’autres options thérapeutiques locales et interventionnelles sont notamment la cryothérapie et le laser à excimère^3,7,8. Le tableau 1 présente un résumé plus détaillé de ces options. 

Photothérapie : 

La photothérapie peut être une option de traitement efficace pour certains patients, et elle constitue une modalité généralement très sûre. Elle peut être particulièrement utile pour de nombreux patients atteints de PN qui présentent des antécédents médicaux plus complexes et pour lesquels la prise en charge des interactions médicamenteuses et des comorbidités peut s’avérer difficile. L’accès et la faisabilité de la photothérapie restreignent son utilisation générale, et chez certains patients, elle peut encore ne pas être suffisante pour maîtriser le prurit^3,7. Le tableau 1 présente quelques données supplémentaires concernant cette option. 

Médicaments systémiques : 

Étant donné la gravité de nombreux cas de PN, les agents topiques et locaux ne sont souvent pas suffisants pour maîtriser totalement les symptômes de la PN. C’est pourquoi plusieurs agents systémiques différents ont été étudiés et utilisés auparavant, notamment des immunosuppresseurs tels que le méthotrexate, la cyclosporine et l’acide mycophénolique; des neuromodulateurs tels que les gabapentinoïdes, l’amitriptyline, les antidépresseurs et le thalidomide, et de nouveaux agents oraux tels que l’aprépitant et le serlopitant^3,7,8. Ces médicaments offrent divers niveaux d’efficacité et sont également associés à différents profils d’effets indésirables. Le tableau 2 présente un résumé de plusieurs de ces agents. En général, les antihistaminiques se sont avérés inefficaces et ne sont habituellement pas recommandés, sauf en cas de suspicion d’affections concomitantes à médiation histaminique^3,7. 

Nouveaux traitements : 

Plusieurs médicaments sont actuellement à l’étude pour le traitement du PN, dont certains montrent déjà des résultats prometteurs. L’un de ces agents, le némolizumab³³, a récemment obtenu la désignation de Breakthrough Therapy (traitement révolutionnaire) octroyée par la FDA pour le traitement du PN. Cette désignation est conçue pour accélérer le développement et l’examen de médicaments destinés à traiter une maladie grave, lorsque des preuves cliniques préliminaires indiquent que le médicament est susceptible de mener à une amélioration importante d’un ou de plusieurs critères cliniquement significatifs par rapport au traitement disponible³⁴. Le némolizumab est un anticorps monoclonal ciblant l’IL-31, une cytokine pro-inflammatoire régulée à la hausse chez les patients atteints de PN. Des études de phase II ont montré une réduction significative des scores de prurit (échelle numérique d’évaluation de l’intensité globale du prurit [NRS]) dans le groupe traité par le némolizumab par rapport au groupe sous placebo à 12 semaines. Cette même étude a également démontré une amélioration de la qualité de vie et une réduction du nombre de lésions de PN³¹. Actuellement, le némolizumab est évalué dans le cadre d’essais cliniques de phase III. 

Le dupilumab est un autre nouveau traitement plus récent qui semble être une option potentiellement efficace pour le PN. Le dupilumab est un anticorps monoclonal qui agit en inhibant l’IL-4 et l’IL-13, deux cytokines pro-inflammatoires connues pour contribuer au prurit. Le dupilumab est plus connu pour le traitement de la dermatite atopique, mais a montré son efficacité dans plusieurs rapports de cas et séries de cas pour améliorer le PN³⁰. Comme le némolizumab, il est également évalué dans des essais cliniques de phase III. 

D’autres nouvelles options thérapeutiques sont à l’étude pour le PN, notamment le récepteur bêta de l’oncostatine M, les antagonistes opioïdes et les cannabinoïdes⁷. Le tableau 2 présente des informations supplémentaires sur certains de ces nouveaux traitements. 

Tableau 2 : Traitements systémiques pour le PN. PO : par voie orale; SC : sous-cutané; ISRS : inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine; GI : gastro-intestinal; MSK : musculo-squelettique; SNC : système nerveux central ; ECRA : étude contrôlée à répartition aléatoire; avec l’aimable autorisation de Daniel Wong, MD, FRCPC

Conclusion 

Le PN est une maladie inflammatoire chronique de la peau qui représente souvent un défi sur le plan clinique. Quoique des progrès aient été accomplis ces dernières années dans la compréhension de cette affection et dans le développement de nouveaux agents thérapeutiques, des recherches plus approfondies sur la physiopathologie et les modalités thérapeutiques ciblées sont encore nécessaires pour mieux comprendre le PN.