Un survol de la rosacée 

La rosacée est un syndrome cutané chronique bien décrit qui présente une myriade de signes et symptômes cliniques différents, dont les principaux sont un érythème facial persistant et des papules et pustules inflammatoires affectant surtout la partie centrale du visage, et s’accompagne de rémissions et d’exacerbations répétées¹. Les autres caractéristiques sont des télangiectasies, des rougeurs fréquentes, un érythème et un oedème ne prenant pas le godet au niveau du visage, ainsi que des complications telles que des modifications oculaires et phymateuses. 

ÉPIDÉMIOLOGIE 

La rosacée est couramment diagnostiquée chez les femmes de race blanche, moins chez les hommes, et se manifeste généralement après 30 ans, mais elle peut survenir à tout âge^2,3. Chez les femmes, elle peut survenir plus tôt et chez les enfants, des affections de type rosacée, telles que la dermite périorale et la rosacée induite par les stéroïdes, sont assez fréquentes. Les études sur la répartition raciale/ethnique de la rosacée varient entre approximativement 2 et 4 % chez les patients d’origine noire, asiatique, latino ou hispanique. Toutefois, la maladie est méconnue, car les rapports épidémiologiques mentionnent souvent la rosacée comme une maladie touchant les personnes à peau claire et phototypes I et II de Fitzpatrick. Ils contribuent ainsi à la perception erronée que la rosacée n’existe pas chez les personnes dont la peau est plus foncée⁴. Des études récentes ont montré que les adultes de plus de 60 ans atteints de rosacée peuvent présenter un risque accru de maladie d’Alzheimer⁵. 

PATHOGENÈSE 

Les principaux facteurs de la pathogenèse de la rosacée sont un dérèglement neurovasculaire, une réponse immunitaire innée et adaptative anormale et les mastocytes, qui peuvent causer une inflammation anormale de la peau⁶. Les acariens Demodex, tant Demodex folliculorum que Demodex brevis, sont des acariens commensaux normalement présents sur le visage; toutefois, dans le cas de la rosacée, leur nombre est significativement plus élevé^7,8. Les acariens sont associés à une bactérie (Bacillus oleronius) et colonisent les follicules pileux, et favorisent l’inflammation. Lors de l’analyse histopathologique, ils se présentent souvent sous la forme d’un infiltrat périfolliculaire dense, régulent à la hausse les protéases locales et provoquent un dérèglement de la réponse immunitaire innée de la peau^9,10. 

SYSTÈME DE CLASSIFICATION ACTUEL

En 2017, le groupe d’experts mondial ROSacea COnsensus (ROSCO) a recommandé le passage à une approche fondée sur le phénotype pour établir le diagnostic et la classification de la rosacée. Le travail sur les recommandations du groupe a permis d’établir deux caractéristiques en tant que marqueurs diagnostiques indépendants de la rosacée : (i) un érythème centrofacial persistant associé à des épisodes d’intensification; et (ii) des modifications phymateuses. Les rougeurs, les télangiectasies, les lésions inflammatoires et les manifestations oculaires n’ont pas été considérées par les experts de ROSCO comme étant individuellement un élément de diagnostic. Le groupe est parvenu à un consensus dimensionnel sur les mesures de la gravité du phénotype et a établi l’importance d’évaluer le fardeau de la rosacée pour les patients. Ce système de classification actuel de la rosacée repose sur le phénotype (les caractéristiques observables) qui peut résulter d’influences génétiques et/ ou environnementales – afin de fournir un outil d’évaluation et de traiter la rosacée (Tableau 1)¹³. 

Tableau 1. Diagnostic, caractéristiques majeures et mineures de la rosacée; d’après Tan et al, 2017

SYSTÈME DE CLASSIFICATION PRÉCÉDENT 

Le diagnostic de la rosacée repose sur l’observation clinique et les antécédents du patient, ce qui est essentiel dans la mesure où les caractéristiques peuvent souvent ne pas être visuellement présentes au moment de la présentation¹¹. Auparavant, la rosacée était classée en quatre sous-types (Figure 1) : rosacée érythémato-télangiectasique (sous-type 1; RET), caractérisée par des rougeurs, un érythème facial persistant et des télangiectasies; rosacée papulo-pustuleuse (sous-type 2; RPP), caractérisée par une éruption sous forme de papules et de pustules à divers stades d’évolution; rosacée phymateuse (sous-type 3), caractérisée par une hypertrophie et une fibrose des glandes sébacées et touchant couramment les hommes; et rosacée oculaire (sous-type 4) se présentant généralement sous la forme d’une variété de signes morbides, avec des symptômes non spécifiques tels que sécheresse oculaire, formation de croûtes, orgelets et prurit, et des signes de concrétions, de desquamation, de blépharite et de gonflement des paupières ainsi qu’une injection conjonctivale¹. Environ 20 % des patients atteints de rosacée présentent des symptômes oculaires avant la manifestation de l’atteinte cutanée¹². Outre les sous-types susmentionnés, il existe une variante, la rosacée granulomateuse, qui se caractérise par de petites papules cutanées (1 à 3 mm) monomorphes et persistantes, de couleur brun rouge, au niveau de la partie centrale du visage. Elle touche les adultes tout comme les enfants et disparaît souvent spontanément après quelques années. 

Fig 1. A, érythème de rosacée sur une peau blanche. B, papules et pustules de rosacée sur une peau blanche.

PATHOLOGIE 

Les modifications histologiques de la rosacée varient selon les sous-types, et prennent la forme d’une légère ectasie vasculaire et d’un oedème moyen dans la RET, et d’un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire et périfolliculaire important dans la RPP¹. La rosacée phymateuse se manifeste principalement par une hyperplasie sébacée et une fibrose dermique. La formation de comédons n’est observée dans aucune forme de rosacée. Dans la rosacée granulomateuse, la périfolliculite présente des granulomes épithélioïdes non caséeux. Il semble que le lupus miliaire disséminé de la face (lupus miliaris disseminatus faciei) soit une forme grave de rosacée granulomateuse présentant une nécrose caséeuse centrale dans les granulomes¹⁴, qui affecte généralement la région périoculaire et la partie moins centrale du visage, et peut ensuite causer des cicatrices faciales. 

PRISE EN CHARGE 

La rosacée peut être prise en charge par une combinaison de soins cutanés appropriés, de modifications du mode de vie, d’un éventail de traitements topiques et oraux, de sources lumineuses¹¹, et de traitements efficaces permettant de cibler les caractéristiques spécifiques de chaque patient (par exemple, l’érythème). 

Soins de la peau et gestion du mode de vie 

Des soins cutanés doux sont importants, car la peau des patients atteints de rosacée est sensible et s’irrite facilement. Les patients doivent utiliser des produits nettoyants et hydratants non occlusifs qui n’irritent pas la peau. Un nettoyage en douceur à l’aide d’un produit non irritant ou d’un détergent synthétique est recommandé. De plus, il est conseillé de laver doucement le visage et d’attendre qu’il sèche complètement avant d’appliquer des traitements topiques, car des picotements ont tendance à se produire lorsque la peau est humide¹¹. L’aspect de rougeur peut être atténué par des produits cosmétiques contenant des nuances de vert ou de jaune. Il est recommandé d’informer le patient sur l’importance d’éviter l’exposition au soleil et d’utiliser régulièrement un écran solaire, afin de prévenir toute progression supplémentaire et d’adoucir les rougeurs et l’érythème. Les produits minéraux inorganiques contenant de l’oxyde de zinc ou du dioxyde de titane sont recommandés, car ils reflètent essentiellement (physiquement) la lumière et ne produisent pas de chaleur comme sous-produit. Les produits cosmétiques à base de silicones protectrices peuvent également être efficaces. Les crèmes hydratantes contenant des agents humectants, tels que la glycérine, et occlusifs, tels que la vaseline, peuvent aider à réparer la barrière épidermique. Il existe de nombreux produits de soins cutanés topiques en vente libre à base de soufre et d’ingrédients botaniques qui peuvent éventuellement produire un certain effet anti-inflammatoire; toutefois, aucune étude clinique n’a été publiée sur leur efficacité¹¹. Il est recommandé d’éviter les astringents, les toniques et les exfoliants abrasifs ainsi que les produits cosmétiques qui contiennent de l’alcool, des menthols, du camphre, des parfums, de l’huile de menthe poivrée et d’eucalyptus^1,15,16,17. 

L’éducation des patients est primordiale pour la prise en charge de la rosacée. Leur orientation vers des sites Web informatifs facilement accessibles, tels que le site de la National Rosacea Society (www.rosacea.org) peut s’avérer très utile pour accroître l’adhésion et l’observance du traitement et encourager un changement du mode de vie¹. Les patients atteints de rosacée ont besoin d’être rassurés sur la nature bénigne de l’affection, et qu’on leur rappelle continuellement que la rosacée est de nature chronique et nécessite une vigilance constante pour optimiser les résultats. Il est important pour les patients atteints de rosacée d’identifier et d’éviter les facteurs déclenchants personnels, car ceux-ci peuvent entraîner une aggravation de l’affection et devenir une source de stress qui peut favoriser de nouvelles exacerbations^18,19. L’utilisation d’un journal quotidien pour y noter les éléments liés au mode de vie et à l’environnement qui influent manifestement sur la rosacée peut être un outil important pour identifier les facteurs déclenchants. Les facteurs courants généralement identifiés sont notamment l’exposition au soleil, le stress émotionnel, le climat chaud et froid, l’humidité, le vent, l’exercice physique intense, la consommation d’alcool, les bains chauds, les aliments épicés, certains fruits et légumes, les produits laitiers, les viandes marinées, des médicaments spécifiques et les pathologies sous-jacentes²⁰. 

Traitements topiques et oraux 

L’éducation des patients sur l’importance de l’observance des traitements topiques et oraux est primordiale, car la réponse clinique au traitement prend du temps. Des traitements topiques et oraux combinés sont souvent prescrits au départ, suivis par un traitement unique à long terme pour assurer le maintien de la rémission (Tableaux 2, 3)¹¹. Pour l’érythème persistant (une caractéristique diagnostique du système de classification actuel), les agents topiques tels que le tartrate de brimonidine (gel à 0,33 %) ou le chlorhydrate d’oxymétazoline (crème à 1 %), tous deux agonistes alpha-adrénergiques sélectifs, peuvent soulager l’érythème¹. Pour les papules et pustules inflammatoires (une caractéristique majeure du système de classification actuel), il est possible d’utiliser le métronidazole (gel ou crème à 0,75 % ou crème à 1 %), l’ivermectine (crème à 1 %), l’acide azélaïque (gel à 15 %) ou le sulfacétamide sodique (10 %) et le soufre (5 %) dans une crème ou une lotion (souvent avec 10 % d’urée). L’érythromycine topique (solution à 2 %), la clindamycine (lotion à 1 %) ou le peroxyde de benzoyle à 5 % associé à la clindamycine à 1 % peuvent également contribuer à la disparition des lésions inflammatoires. De plus, il a été démontré que la trétinoïne (crème à 0,025 %, crème à 0,05 % ou gel à 0,01 %) et le pimécrolimus (crème à 1 %) ou le tacrolimus (pommade à 0,03 % ou à 0,1 %) soulagent l’inflammation et également l’érythème, mais ces produits peuvent être mal tolérés par les patients (irritation, exacerbations)¹.

Les capsules de doxycycline à libération modifiée (40 mg) sont approuvées par Santé Canada pour le traitement des papules et des pustules. Elles produisent moins d’effets secondaires que les doses plus élevées et elles ne sont pas associées à une résistance bactérienne²¹. De nombreux traitements systémiques peuvent être utilisés hors indication, notamment les antibiotiques oraux tels que la tétracycline, la doxycycline, la minocycline, l’azithromycine et l’érythromycine, souvent sur une période de 4 à 8 semaines, ainsi que les rétinoïdes oraux (isotrétinoïne à 0,3 mg/kg/jour). Les médicaments systémiques utilisés hors indication pour les rougeurs et l’érythème graves comprennent les bêtabloquants tels que le carvédilol ou le propranolol, les antihistaminiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens²². 

C, usage en traitement combiné uniquement.

*Le nombre de cercles représente l’avis des experts du comité sur l’efficacité relative jusqu’à 4, 4 indiquant l’efficacité maximale. Les cercles pleins p/r aux cercles vides indiquent la force des preuves de l’essai, les cercles pleins indiquant « forte » et les cercles vides indiquant « faible » †Dépendant de l’aptitude; risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire.

Tableau 2. Options de traitement pour les caractéristiques diagnostiques; d’après Thiboutot et al, 2020

C, usage en traitement combiné uniquement.

*Le nombre de cercles représente l’avis des experts du comité sur l’efficacité relative jusqu’à 4, 4 indiquant l’efficacité maximale. Les cercles pleins p/r aux cercles vides indiquent la force des preuves de l’essai, les cercles pleins indiquant « forte » et les cercles vides indiquant « faible ».

Tableau 3. Options de traitement pour les caractéristiques majeures; d’après Thiboutot et al, 2020

Traitement de la rosacée oculaire 

Le traitement de la rosacée oculaire repose sur l’hygiène des cils et une supplémentation orale en oméga 3, associée à l’azithromycine topique ou à des inhibiteurs de la calcineurine¹¹. Il est recommandé de veiller à l’hygiène des cils par une application régulière, deux fois par jour, de compresses chaudes préparées avec un gant de toilette humide et un shampooing pour bébé que l’on frotte sur les cils, en tenant les yeux fermés, afin de les nettoyer²³. Les pommades antibiotiques ou les gouttes de cyclosporine à usage topique peuvent être utiles pour diminuer la charge bactérienne et l’inflammation, respectivement, chez ces patients. Une tétracycline orale, telle que la doxycycline, peut être utilisée, mais des études récentes ont montré que l’azithromycine topique est tout aussi efficace que la doxycycline orale, et produit moins d’effets secondaires^24,25. Pour les cas graves de rosacée oculaire, ou en présence d’un ulcère de la cornée, d’une inflammation ou d’une rougeur oculaire, il est recommandé de consulter immédiatement un ophtalmologue afin de prévenir une baisse de l’acuité visuelle¹¹. 

Traitements par une source lumineuse 

Deux types de lasers, le laser à colorant pulsé et le laser au phosphate de titanyle de potassium, se sont révélés très efficaces pour traiter les télangiectasies et réduire l’érythème^26,27. Pour atténuer les rougeurs, la lumière intense pulsée s’est avérée efficace^28,29. On a aussi remarqué que la lumière intense pulsée utilisée pour traiter les types de rosacées de la peau améliorait également la rosacée oculaire (probablement un effet de champ)^30,31. Les lasers ablatifs au dioxyde de carbone et à l’erbium, et la radiofréquence peuvent éliminer les tissus et resculpter le rhinophyma. Tous les lasers doivent être utilisés avec prudence pour le traitement des patients dont la peau est foncée¹¹. 

RÉSUMÉ 

La rosacée est une affection cutanée chronique et récidivante, caractérisée par de nombreux facteurs déclenchants et des présentations cliniques variées qui souvent se chevauchent et évoluent. L’éducation des patients est d’une importance primordiale tant pour la compréhension de la maladie que la prévention des exacerbations et la progression de l’affection, et l’observance du traitement. Les principaux traitements reposent sur une combinaison d’agents topiques et oraux, souvent complétée par des traitements au laser d’appoint.